Definicja (przesłanki patomorfologiczne) Pomimo tego, że układ żółciowy (układ dróg żółciowych i zwieraczy regulujących przepływ żółci) próbuje być rozpatrywany oddzielnie od narządu głównego (wątroby), jest jego częścią i zgodnie z

Definicja (patologiczne przesłanki)

Pomimo tego, że układ żółciowy (układ dróg żółciowych i zwieraczy regulujących przepływ żółci) próbuje być rozpatrywany oddzielnie od głównego narządu (wątroby), jest jego częścią i działa zgodnie z tym.

W hepatocytach umownie wyróżniono 3 niezależne ogniwa: część sinusoidalną, boczną i kanałową. Wierzchołkowa (kanałowa) część błony cytoplazmatycznej hepatocytu różni się właściwościami histologicznymi i biochemicznymi i uczestniczy w tworzeniu światła kapilary żółciowej. Każda komórka wątroby bierze udział w tworzeniu kilku dróg żółciowych (BA). Na obwodzie zraziki FA łączą się z odpowiednimi drogami żółciowymi, przechodząc na wyjściu do międzyzrazikowej tkanki łącznej do kanalików międzyzrazikowych, które łącząc się tworzą międzyzrazikowe kanały pierwszego rzędu (drugiego - gdy są już pokryte pryzmatycznym nabłonkiem). W ich ścianach pojawiają się gruczoły śluzowo-cewkowe, błona tkanki łącznej, włókna elastyczne. Przewody międzyzrazikowe, łącząc się, tworzą duże przewody wątrobowe - zrazikowe, wyłaniające się z wątroby i z kolei tworzące wspólny przewód wątrobowy, którego kontynuacją jest przewód żółciowy wspólny, którego początkiem jest połączenie przewodu wątrobowego z przewodem torbielowatym. W przewodzie żółciowym wspólnym znajdują się podziały nadwunastniczy, zaodwunastniczy, zaotrzustkowy, śródtrzustkowy i śródścienny.

Dalsza część przewodu żółciowego wspólnego przebiega w grubości głowy trzustki, a przewód otwiera się na tylnej ścianie zstępującej dwunastnicy, 2-10 cm poniżej odźwiernika. Według różnych autorów szerokość przewodów może być różna: przewód żółciowy wspólny (OB) - od 2 do 4 mm; wątroba - od 0,4 do 1,6 mm; pęcherzykowe - od 1,5 do 3,2 mm. Zgodnie z danymi radiologicznymi szerokość kanału chłodzącego wynosi od 2 do 9 mm; według danych ultrasonograficznych - w obecności pęcherzyka żółciowego (GB) - od 2 do 6 mm, a bez pęcherzyka żółciowego - od 4 do 10 mm. Pojemność woreczka żółciowego wynosi od 30 do 70 ml. Na styku pęcherzyka żółciowego z przewodem torbielowatym włókna mięśniowe przyjmują kierunek okrężny, tworząc zwieracz przewodu pęcherzyka żółciowego (Lutkens). Unerwienie ruchowe jest realizowane przez współczulny i przywspółczulny układ nerwowy. Sploty nerwowe znajdują się we wszystkich warstwach dróg żółciowych. Wrażliwe włókna pęcherzyka żółciowego są w stanie dostrzec tylko rozciąganie.

Wydzielanie żółci jest ciągłe przez cały dzień, z pewnymi wahaniami. Od 0,5 do 2,0 litrów żółci jest wydzielanych dziennie. Kierunek ruchu żółci zależy od interakcji wydzielania wątrobowego, rytmicznej aktywności zwieraczy końcowego odcinka przewodu żółciowego wspólnego, zwieracza pęcherzyka żółciowego, zastawki przewodu torbielowatego oraz funkcji wchłaniania błony śluzowej pęcherzyka żółciowego i wszystkich przewodów, co powoduje gradienty ciśnienia. Z przewodów wątrobowych i przewodu żółciowego wspólnego żółć dostaje się do pęcherzyka żółciowego w momencie zamknięcia zwieracza Oddiego (odgrywa decydującą rolę w tworzeniu gradientu ciśnień). Zwieracz Oddiego nie jest trwale zamknięty poza trawieniem, a małe porcje żółci systematycznie przedostają się do dwunastnicy. Po zakończeniu fazy trawienia żółć dostaje się do woreczka żółciowego na 3 lub więcej godzin. Większość badaczy uważa, że ​​pozawątrobowe drogi żółciowe nigdy nie są w spoczynku, a ich czynną perystaltykę rozpatruje się z punktu widzenia regulacji przepływu żółci; ton dwunastnicy (ciśnienie wewnątrz światła) wpływa również na wydzielanie żółci. Odpowiedź motoryczna pęcherzyka żółciowego i zwieracza Oddiego zależy bezpośrednio od ilości i jakości pożywienia, a także od stanu emocjonalnego osoby.

Muskulatura zwieracza Oddiego nie zależy od muskulatury dwunastnicy. Zwieracz Oddiego składa się z: zwieracza właściwego BDS (zwieracz westfalski), który zapewnia oddzielenie przewodów od dwunastnicy; w rzeczywistości zwieracz wspólnego przewodu żółciowego; zwieracz przewodu trzustkowego.

Praca całego układu żółciowego jest ściśle skoordynowana, co zapewnia regulacja nerwowa i humoralna. Regulacyjny wpływ endogennych peptydów z grupy endorfin wciąż nie jest do końca jasny. Podstawową zasadą całego systemu regulacyjnego jest wielopoziomowa samoregulacja (w tym lokalnie produkowane hormony i substancje biologicznie czynne).

Składnik regulacyjny jest bardzo złożony w warunkach fizjologicznych i nie jest całkowicie jasny w różnych patologiach tego układu..

Klasyfikacja, definicja klinicznych wariantów dysfunkcji, podejścia diagnostyczne

Choroby czynnościowe dróg żółciowych to zespół objawów klinicznych, które powstały w wyniku dysfunkcji motoryczno-tonicznej pęcherzyka żółciowego, dróg żółciowych i zwieraczy.

Zgodnie z najnowszą klasyfikacją międzynarodową zamiast definicji „czynnościowych chorób dróg żółciowych” (Rome Consensus, 1999) przyjęto termin „dysfunkcyjne zaburzenia dróg żółciowych”. Jednocześnie, niezależnie od etiologii, zwykle dzieli się je na 2 typy: dysfunkcję pęcherzyka żółciowego i dysfunkcję zwieracza Oddiego.

W najnowszej Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób (ICD-10), pod pozycją K82.8, tylko „dyskineza pęcherzyka żółciowego i przewodu torbielowatego” jest przypisana do pozycji K83.4 - „skurcz zwieracza Oddiego”.

Przywspółczulne i współczulne części autonomicznego układu nerwowego, a także układ hormonalny, biorą udział w regulacji aktywności ruchowej układu żółciowego, zapewniając zsynchronizowaną sekwencję skurczu i rozluźnienia pęcherzyka żółciowego i aparatu zwieracza..

Wykazano, że umiarkowane podrażnienie nerwu błędnego powoduje skoordynowaną aktywność pęcherzyka żółciowego i zwieraczy, a silne podrażnienie powoduje spastyczne skurcze z opóźnionym odprowadzaniem żółci. Podrażnienie nerwu współczulnego pomaga rozluźnić pęcherzyk żółciowy. Z hormonów żołądkowo-jelitowych maksymalne działanie ma cholecystokinina - pankreazymin (CCK-PZ), która wraz ze skurczem pęcherzyka żółciowego pomaga rozluźnić zwieracz Oddiego. Motywem stymulującym rozwój CCK-PZ jest tłusta żywność, a dla nerwowych wpływów regulacyjnych - gradient ciśnienia i jego zmiana.

Główną przyczyną zaburzeń rytmicznej czynności układu żółciowego są procesy zapalne w wątrobie, prowadzące do naruszenia syntezy żółci, zauważalnego spadku ciśnienia w układzie przewodów i pęcherzyka żółciowego oraz w związku z tym do ciągłego skurczu spastycznego zwieracza Oddiego.

Różne zabiegi chirurgiczne (cholecystektomia, wagotomia, resekcja żołądka) również prowadzą do znacznych dysfunkcji dróg żółciowych. W przeciwieństwie do procesów zachodzących w innych narządach trawiennych, żółć powstaje w sposób ciągły, ale dopływ żółci do jelita obserwuje się tylko w określonych fazach trawienia. Zapewnia to rezerwowa funkcja woreczka żółciowego i jego rytmiczne skurcze z sukcesywnym rozluźnieniem zwieraczy Lutkensa i Oddiego. Rozluźnieniu pęcherzyka żółciowego towarzyszy zamknięcie zwieracza Oddiego.

Rozróżnij pierwotne i wtórne zaburzenia dysfunkcyjne. Pierwotne są rzadkie i średnio 10-15%. Jednocześnie zmniejszenie kurczliwości pęcherzyka żółciowego może wiązać się zarówno ze spadkiem masy mięśniowej (rzadko), jak i ze spadkiem wrażliwości aparatu receptorowego na stymulację neurohumoralną. Ponadto niewielka liczba receptorów może być genetycznie zdeterminowana i nabyta z powodu zaburzeń zapalnych, zwyrodnieniowych i metabolicznych. Wtórne zaburzenia czynności dróg żółciowych można zaobserwować przy zaburzeniach hormonalnych, leczeniu somatostatyną, przy zespole napięcia przedmiesiączkowego, ciąży, chorobach ogólnoustrojowych, cukrzycy, zapaleniu wątroby, marskości wątroby, jejunostomii, a także przy istniejących stanach zapalnych i kamieniach w woreczku żółciowym. Co więcej, obecność tych chorób nie implikuje trwałej niespójności systemów regulacyjnych i aparatu postrzegającego - mówimy o różnych stopniach zaburzeń w różnych okresach, fazach choroby; pod tym względem występuje zaburzenie „przypominające falę”, do okresów raczej długoterminowej stabilności, ale z „lekkim” przejściem tego układu ze stabilizacji do zaburzeń motorycznych. W tym przypadku ważne jest przeciążenie psycho-emocjonalne, stresujące sytuacje, ogólne nerwice. Zdecydowana większość pacjentów poddanych cholecystektomii charakteryzuje się niewydolnością zwieracza Oddiego z ciągłym przepływem żółci, rzadziej obserwuje się jego skurcz. Drugą najczęstszą przyczyną zaburzeń dróg żółciowych jest dystalna resekcja żołądka, która prowadzi do zmniejszenia regulacji hormonalnej i niedociśnienia pęcherzyka żółciowego..

Klasyfikację dysfunkcyjnych zaburzeń dróg żółciowych przedstawiono w tabeli.

Dla ułatwienia percepcji i wygodniejszego stosowania w praktyce w klasyfikacji przedstawiono zaburzenia jednokierunkowe, choć w życiu często mają one charakter złożony, z przewagą jednego ze składowych.

Objawy kliniczne są dość dobrze znane: w zaburzeniach hiperkinetycznych kolki o różnym nasileniu występują bez napromieniania lub przy napromienianiu w prawo, w plecy, niekiedy w lewą połowę brzucha (z zajęciem przewodu trzustkowego). Z hipokinezą - tępy ból w prawym podżebrzu, uczucie ucisku, wzdęcia, narastające wraz ze zmianą pozycji ciała i wzrostem ciśnienia wewnątrzbrzusznego, które zmienia gradient ciśnienia dla przepływu żółci. Typowe dla różnych form dysfunkcji są gorycz w jamie ustnej, wzdęcia, niestabilne stolce.

Tak więc głównym objawem dysfunkcji pęcherzyka żółciowego jest ból żółciowy, a jedyną obiektywną cechą może być opóźnione opróżnianie pęcherzyka żółciowego. Dostępne metody diagnostyczne nie wyjaśniają przyczyny tego zjawiska. Przyczyn może być kilka. Nie można wykluczyć takich momentów, jak naruszenie wypełnienia lub zmniejszenie wrażliwości aparatu przyjmującego pęcherzyka żółciowego.

Kryterium diagnostycznym dysfunkcji pęcherzyka żółciowego są epizody silnego, uporczywego bólu zlokalizowanego w nadbrzuszu lub w prawym górnym kwadrancie brzucha, z następującymi cechami:

  • czas trwania epizodów 30 minut lub więcej;
  • objawy wystąpiły 1 lub więcej razy w ciągu ostatnich 12 miesięcy;
  • uporczywy ból, zmniejszona codzienna aktywność pacjentów i konieczność konsultacji z lekarzem;
  • brak dowodów organicznej patologii powodującej objawy;
  • obecność naruszenia funkcji opróżniania pęcherzyka żółciowego.

Bardzo ważnym obiektywnym objawem upośledzonej ruchliwości pęcherzyka żółciowego jest ultradźwiękowe zjawisko „szlamu” (osadu), które według naszych danych [1] można przedstawić w 2 wersjach: a) rozproszonej; b) ciemieniowy. Wariant ciemieniowy, w zależności od sytuacji klinicznej, można scharakteryzować jako „zapalny”. Jeśli nie ma stanu zapalnego, elementy osadu, które go tworzą, są wystarczająco duże. Należy również przeanalizować cały kompleks objawów klinicznych: nudności i wymioty, napromienianie, czynniki prowokujące (pokarm, jego jakość itp.).

W odniesieniu do dysfunkcji zwieracza Oddiego wyróżnia się 4 typy kliniczne i laboratoryjne (3 typy dysfunkcji dróg żółciowych i 1 typ dysfunkcji trzustki). Kryteria diagnostyczne opierają się na napadzie bólu żółciowego i 3 objawach laboratoryjno-instrumentalnych: wzrost AST i / lub ALP 2 lub więcej razy przy dwukrotnym oznaczeniu; spowolnienie wydalania środków kontrastowych z ERPHG (ponad 45 minut); rozszerzenie przewodu żółciowego wspólnego o ponad 12 mm (badania są przeprowadzane podczas ataku).

Pierwszy rodzaj dysfunkcji charakteryzuje się bólem i 3 objawami.

Drugi rodzaj dysfunkcji charakteryzuje się bólem i 1 lub 2 objawami.

Trzeci typ to tylko atak bólu.

Czwarty typ - trzustkowy - charakteryzuje się bólem „trzustkowym” i wzrostem poziomu amylazy lub lipazy (przy łagodnym bólu); zwiększenie aktywności enzymów (amylazy, lipazy) może nie występować.

W przypadkach, gdy endoskopowa pankreatocholangiografia wsteczna wyklucza brak patologii zwężenia, pokazano monometrię zwieraczy żółciowych i trzustkowych.

Światowy Kongres Gastroenterologii (Bangkok, 2002) określił, że medycyna oparta na faktach nie wymaga konsensusu, ale dowodów. Uczestnicy Kongresu doszli do wniosku, że zwieracz dysfunkcji Oddiego nie powinien być klasyfikowany jako dobrze zdefiniowana choroba, ale jako stan o zmiennej relacji dysfunkcja / objaw. Podkreślono, że upośledzenie opróżniania pęcherzyka żółciowego jest dobrze znane jako konsekwencja uszkodzenia zapalnego, niedrożności mechanicznej lub odnerwienia układu autonomicznego. W przypadku braku tych warunków nie jest jasne, czy opóźnione opróżnianie pęcherzyka żółciowego można uznać za określony problem kliniczny (postać nozologiczna).

Niektóre zasady leczenia dysfunkcyjnych zaburzeń dróg żółciowych

Mając na uwadze powyższe należy zwrócić uwagę, że głównym celem leczenia pacjentów z dysfunkcjonalnymi zaburzeniami dróg żółciowych jest przywrócenie prawidłowego przepływu żółci i wydzieliny trzustkowej wzdłuż dróg żółciowych i trzustkowych. W związku z tym do zadań leczenia należą:

  • przywrócenie, a jeśli to niemożliwe - uzupełnienie produkcji żółci (wraz z rozwojem przewlekłej niewydolności dróg żółciowych, co oznacza zmniejszenie ilości żółci i kwasów żółciowych wchodzących do jelita po 1 godzinie od wprowadzenia bodźca. U pacjentów po cholecystektomii prawie zawsze występuje dysfunkcja zwieracza Oddiego, ponieważ normalne funkcjonowanie układu żółciowego, woreczek żółciowy jest wykluczony i pod tym względem obserwuje się nieodwracalną utratę kwasów żółciowych wraz z rozwojem przewlekłej niewydolności dróg żółciowych, która powoduje zarówno niestrawność, jak i zaburzenia dysfunkcyjne);
  • wzrost kurczliwości pęcherzyka żółciowego (jeśli jest niewystarczający);
  • zmniejszenie kurczliwości pęcherzyka żółciowego (z jego nadczynnością);
  • przywrócenie tonu układu zwieracza;
  • przywrócenie ciśnienia w dwunastnicy (co warunkuje odpowiedni gradient ciśnień w drogach żółciowych).

Do tej pory dietoterapia odgrywała znaczącą rolę w systemie działań terapeutycznych. Ogólne zasady diety to dieta z częstymi małymi posiłkami (5-6 posiłków dziennie), która pomaga normalizować ciśnienie w dwunastnicy i reguluje opróżnianie układu woreczka żółciowego i przewodów. Napoje alkoholowe, woda gazowana, potrawy wędzone, tłuste i smażone, przyprawy są wyłączone z diety - ze względu na to, że mogą powodować skurcz zwieracza Oddiego. Przy wyborze racji pokarmowej brany jest pod uwagę wpływ poszczególnych składników odżywczych na normalizację funkcji motorycznej pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych. Tak więc, przy typie hiperkinetycznym dysfunkcji, spożycie pokarmów stymulujących skurcz pęcherzyka żółciowego powinno być mocno ograniczone - tłuszcze zwierzęce, oleje roślinne, bogate mięso, buliony rybne i grzybowe. W przypadku niedociśnienia pęcherzyka żółciowego pacjenci zwykle dobrze tolerują słabe buliony mięsne i rybne, śmietanę, śmietanę, oleje roślinne, jajka na miękko. Olej roślinny jest przepisywany w łyżeczce 2-3 razy dziennie 30 minut przed posiłkiem przez 2-3 tygodnie. Aby zapobiec zaparciom, zaleca się potrawy promujące wypróżnianie (marchew, dynia, cukinia, zioła, arbuzy, melony, suszone śliwki, suszone morele, pomarańcze, gruszki, miód). Jest to szczególnie ważne, ponieważ normalnie funkcjonujące jelito oznacza normalizację ciśnienia w jamie brzusznej i obecność normalnego przepływu żółci do dwunastnicy. Stosowanie otrębów pokarmowych (z dostateczną ilością wody) jest ważne nie tylko dla funkcji jelit, ale także dla ruchliwości dróg żółciowych, zwłaszcza pęcherzyka żółciowego, w którym znajduje się osad.

Spośród leków wpływających na funkcję motoryczną przewodu pokarmowego stosuje się: leki antycholinergiczne, azotany, miotropowe leki przeciwskurczowe, hormony jelitowe (CCK, glukagon), choleretyki, cholekinetyka.

Leki przeciwcholinergiczne, zmniejszając stężenie wewnątrzkomórkowych jonów wapnia, powodują rozluźnienie mięśni. Intensywność odprężenia zależy od początkowego napięcia przywspółczulnego układu nerwowego, ale przy stosowaniu leków z tej grupy obserwuje się szeroki wachlarz skutków ubocznych: suchość w ustach, trudności z oddawaniem moczu, zaburzenia widzenia, co znacznie ogranicza ich stosowanie.

Azotany (nitrogliceryna, nitromint, sustonit, nitro-time, nitrong forte, nitro mac, nitrocor, nitrozorbide, cardonite) poprzez tworzenie w mięśniach gładkich wolnych rodników tlenku azotu, które aktywują zawartość cGMP, prowadzą do ich rozluźnienia. Jednak leki te mają znaczące skutki uboczne na układ krążenia i inne. Rozwój tolerancji powoduje, że nie nadają się do długotrwałej terapii.

Nieselektywne blokery kanału wapniowego (nifedypina, werapamil, diltiazem itp.) Są w stanie rozluźnić mięśnie gładkie, w tym drogi żółciowe, ale wymaga to najwyższych możliwych dawek, co praktycznie wyklucza stosowanie tych leków ze względu na wyraźne skutki sercowo-naczyniowe.

Niektóre leki przeciwskurczowe selektywnie blokują kanały wapniowe (Dicetel, Panaveria bromide, spasmomen) i działają głównie na poziomie okrężnicy, gdzie są metabolizowane. 5-10% tych leków jest wchłanianych i metabolizowanych w wątrobie i może działać na poziomie dróg żółciowych. Ta strona wymaga dalszych badań, a pośrednie skutki związane z przywróceniem gradientu ciśnienia są odnotowywane i mogą być wykorzystane..

Obecnie wśród miotropowych środków przeciwskurczowych zwraca się uwagę na lekiem gimekromon (odeston), który ma selektywne działanie spazmolityczne na zwieracz Oddiego i zwieracz pęcherzyka żółciowego. Odeston jest skuteczny u pacjentów z dysfunkcją dróg żółciowych, działa żółciopędnie, eliminuje niewydolność dróg żółciowych, a także dysfunkcję zwieracza Oddiego, jego hipertoniczność, w tym u pacjentów po cholecystektomii.

Wśród innych miotropowych środków przeciwskurczowych należy zauważyć duspatalinę, która selektywnie wpływa na ton zwieracza Oddiego (bezpośrednio i pośrednio), jest pozbawiona uniwersalnego działania przeciwskurczowego (a zatem skutków ubocznych), ale nie ma działania żółciopędnego i jest pod tym względem gorsza od odestonu.

W przypadku niedoczynności pęcherzyka żółciowego główne podejście do leczenia należy uznać za farmakoterapeutyczne.

Stosowanie leków poprawiających ruchliwość pęcherzyka żółciowego.

  • preparaty zawierające żółć lub kwasy żółciowe: allochol, kwas dehydrocholowy, liobil, cholenzym;
  • leki syntetyczne: oksafenamid, nikodyna, tsikwalon;
  • preparaty ziołowe: chophytol, flamin, holagogum, jedwab kukurydziany itp..

Cholekinetyka: siarczan magnezu, oliwa z oliwek i inne oleje, sorbitol, ksylitol, cholosy itp..

Wybór leku, który jest bardzo ważną, jeśli nie główną kwestią, zależy od tego, jak szybko ma zostać uzyskany efekt terapii. Jeśli wymagany jest jak najszybszy wpływ na organizm pacjenta, lepiej zastosować cholekinetykę, a efekt zależy również od dawki leku; jeśli potrzebny jest długi cykl leczenia, stosuje się leki zawierające żółć; jeśli jednocześnie wymagane jest działanie przeciwzapalne, należy dokonać wyboru na korzyść leków syntetycznych, ale przebieg ich leczenia będzie krótkotrwały; gdy pacjent ma jednocześnie patologię wątroby, wówczas należy dokonać wyboru na korzyść chophytolu, który ma działanie żółciopędne i ochronne.

Stosowanie leków o działaniu prokinetycznym

(motilium, debridat). Może to również obejmować miotropowe leki przeciwskurczowe: dicetel, spasmomen, duspatalin, halidor, no-shpa. Należy pamiętać, że ich skutki z reguły mają charakter pośredni (zmniejszają ton zwieracza Oddiego lub ciśnienie w dwunastnicy). Ich skuteczność jest zależna od dawki, dlatego konieczne jest dobranie skutecznej dawki..

Stosowanie leków zmniejszających stan zapalny i hiperalgezję trzewną. Niesteroidowe leki przeciwzapalne: anopiryna, upsaryna UPSA, dicloberl, naklofen, ketanov, solpaflex, brustan, ketonal, movalis, donalgin, ambene, celebrex oraz trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne w małych dawkach (amizol, saroten, elivel, koaksilipramina).

Konieczne jest zwrócenie uwagi na inne aspekty leczenia. W przypadku dysfunkcji zwieracza Oddiego: po ustaleniu pierwszego typu wymagana jest papillosphincterotomia; drugi lub trzeci rodzaj - dopuszcza się przepisanie terapii lekowej. Należy pamiętać, że hormony (CCK, glukagon) mogą czasowo zmniejszać napięcie zwieracza Oddiego; azotany mają bardzo krótkotrwały efekt. Toksyna botulinowa jest silnym inhibitorem uwalniania acetylocholiny. Jego stosowanie w postaci zastrzyków do zwieracza Oddiego zmniejsza jego ciśnienie, poprawia przepływ żółci i przynosi ulgę, ale efekt zabiegu jest przemijający. W typie trzustkowym zwieracza dysfunkcji Oddiego standardową terapią jest operacyjna sfinkteroplastyka i litoplastyka trzustki (ekspozycja na lek przeprowadzana jest tylko na etapie braku powikłań).

Wniosek

W ostatnim czasie uwagę środowiska medycznego zwracają ogólnie zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego, aw szczególności dróg żółciowych. Wynika to w dużej mierze z faktu, że w przypadku zaburzeń czynnościowych wciąż istnieje nadzieja na ich wyleczenie, a także skuteczną profilaktykę lub opóźnienie rozwoju bardziej prognostycznej patologii organicznej (w tym onkologicznej). Obecnie opracowywane są diagnostyczne podejścia do leczenia rozważanych przez nas chorób, przedstawione w niniejszym artykule. Ponadto praca ta odzwierciedla duży arsenał leków, którymi dysponuje lekarz, który ma możliwość wyboru leku lub kompleksu w zależności od patogenetycznych cech danego schorzenia..

Literatura
  1. Sokolov LK, Minushkin ON i wsp. Kliniczna i instrumentalna diagnostyka chorób narządów strefy wątrobowo-trzustkowej. - M., 1987.
  2. Minushkin O. N. Dysfunkcjonalne zaburzenia dróg żółciowych (patofizjologia, diagnostyka i metody terapeutyczne). - M., 2002.
  3. Kalinin A.V. Zaburzenia czynnościowe dróg żółciowych i ich leczenie // Kliniczne perspektywy gastroenterologii, hepatologii. - 2002. - Nr 3. - Str. 25–34.
  4. Yakovenko EP i wsp. Dysfunkcja zwieracza Oddiego związana z cholecystektomią (diagnostyka, leczenie) // Praktyk. - 2000 r. - nr 17 - str. 26-30.
  5. Nasonova S.V., Tsvetkova L.I. Doświadczenie w stosowaniu odestonu w leczeniu przewlekłych chorób pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych // Ros. sol. gastroenterologia, hepatologia, koloproktologia. - 2000. - nr 3. - S. 87–90.
  6. Nasonova S. V., Lebedeva O. I. Odeston w leczeniu przewlekłych chorób układu wątroby i dróg żółciowych // Military-med. magazyn. - 2001. - Nr 3. Str. 49–53.
  7. Yakovenko EP i wsp. Odeston w leczeniu chorób dróg żółciowych // Lekarz praktykujący. - 2001. - nr 19. - str. 30–32.

O. N. Minushkin, doktor nauk medycznych, profesor
Centrum Medyczne Wydziału Administracyjnego Prezydenta Federacji Rosyjskiej w Moskwie

Dysfunkcja dróg żółciowych

Dysfunkcja dróg żółciowych jest patologicznym procesem związanym z naruszeniem przebiegu skoordynowanych procesów motorycznych w tkankach mięśniowych pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych. Najczęściej występuje to na tle zaburzenia aparatu zwieracza, gdy nie odprowadza on żółci z wątroby do dwunastnicy.

Taka patologia może być wrodzona i nabyta, dlatego przyczyny jej wystąpienia będą nieco inne. Jednak w każdym razie jego rozwój będzie się wiązał z przebiegiem innych chorób..

Obraz kliniczny takiej choroby jest niespecyficzny i obejmuje ból w prawym podżebrzu, zwiększone pocenie się, szybkie zmęczenie, nudności i rozstrój stolca.

Prawidłową diagnozę podejmuje się na podstawie wyników laboratoryjnych i instrumentalnych badań ciała. Ponadto brane są pod uwagę informacje otrzymane przez lekarza podczas wstępnej diagnozy..

W celu normalizacji funkcjonowania stosuje się konserwatywne techniki terapeutyczne, w tym: przyjmowanie leków oraz przestrzeganie oszczędnej diety.

W międzynarodowej klasyfikacji chorób dziesiątej rewizji takiej chorobie przypisuje się osobny szyfr - kod ICD-10: K82.8.

Etiologia

Obecnie dokładne przyczyny rozwoju dysfunkcji dróg żółciowych pozostają nieznane. Należy zauważyć, że ta patologia jest diagnozowana głównie u dzieci, jednak jej rozwój może wystąpić w absolutnie każdym wieku. Chłopcy i dziewczęta są równie podatni na tę chorobę. Nie wyklucza to jednak wcale możliwości jego pojawienia się u osób w innych kategoriach wiekowych..

Za najbardziej prawdopodobne czynniki predysponujące uznaje się:

  • skomplikowany przebieg ciąży lub porodu;
  • długotrwałe sztuczne karmienie;
  • późne wprowadzenie żywności uzupełniającej;
  • niewłaściwe odżywianie starszych dzieci;
  • obecność podobnej choroby u jednego z bliskich krewnych;
  • dolegliwości zakaźne przenoszone w młodym wieku, na przykład wirusowe zapalenie wątroby, inwazje pasożytnicze lub robaki;
  • obecność przewlekłych chorób żołądkowo-jelitowych, takich jak wrzód trawienny, zapalenie żołądka lub zapalenie dwunastnicy;
  • obecność w historii medycznej procesów patologicznych o charakterze alergicznym - atopowa postać zapalenia skóry i indywidualna nietolerancja jednego lub drugiego produktu spożywczego;
  • patologia układu hormonalnego lub nerwowego;
  • przebieg zapalnej choroby wątroby;
  • dysfunkcja zwieracza Oddiego;
  • przeszła operacja wątroby;
  • nierównowaga hormonalna;
  • niedociśnienie pęcherzyka żółciowego;
  • spadek ciśnienia w pęcherzyku żółciowym i układzie kanałów;
  • problemy z syntezą żółci;
  • resekcja żołądka.

Pierwotna postać choroby może być spowodowana:

  • atrezja lub hipoplazja pęcherzyka żółciowego;
  • powstawanie torbielowatego nowotworu w pęcherzyku żółciowym;
  • wrodzone zwłóknienie, które często prowadzi do wad rozwojowych aparatu zwieracza;
  • segmentowe rozszerzenie dróg żółciowych;
  • wrodzone wady rozwojowe pęcherzyka żółciowego - podwojenie tego narządu, jego stałe załamania, agenezja i skurcze, uchyłki i przerost.

Ponadto prawdopodobieństwo wpływu nie jest wykluczone:

  • zapalenie pęcherzyka żółciowego i zapalenie dróg żółciowych, występujące w postaci przewlekłej;
  • strukturalne uszkodzenie trzustki;
  • złośliwe i łagodne guzy zlokalizowane w drogach żółciowych lub w trzustce;
  • choroby regionu żołądka i dwunastnicy;
  • przewlekłe zaburzenia psycho-emocjonalne.

Wszystkie powyższe czynniki etiologiczne prowadzą do zakłócenia funkcjonowania aparatu zwieracza, który nie odprowadza żółci z wątroby do dwunastnicy..

Z tego powodu powstają następujące naruszenia:

  • hamowanie funkcji motorycznej jelita;
  • zmniejszone wchłanianie witamin, wapnia i innych składników odżywczych;
  • obniżenie poziomu fibrynogenu i hemoglobiny;
  • rozwój zaburzenia, takiego jak dyspepsja czynnościowa;
  • powstawanie wrzodów, marskość wątroby i problemy w pracy gonad;
  • zwiększone ryzyko osteoporozy.

Niezależnie od czynnika etiologicznego występuje tymczasowe lub trwałe naruszenie unerwienia dróg żółciowych i pęcherzyka żółciowego.

Klasyfikacja

Ze względu na czas powstania dysfunkcję dróg żółciowych dzieli się na:

  • pierwotny - występuje tylko w 10-15% przypadków;
  • wtórne - częstość rozpoznania sięga 90%.

W zależności od lokalizacji taki patologiczny proces może wystąpić w:

  • pęcherzyk żółciowy;
  • zwieracz Oddiego.

Zgodnie z cechami funkcjonalnymi dolegliwość może przebiegać według tego typu:

  • Zmniejszona funkcja lub niedoczynność - charakteryzująca się występowaniem tępego bólu, ucisku i pękania w okolicy pod prawymi żebrami. Bolesność może nasilać się wraz ze zmianą pozycji ciała, ponieważ powoduje to zmianę ciśnienia w jamie brzusznej.
  • Zwiększona funkcja lub nadczynność - charakteryzująca się pojawieniem się przeszywających bólów, które często promieniują do pleców lub rozprzestrzeniają się po brzuchu.

Objawy

Dysfunkcja dróg żółciowych u dzieci nie ma specyficznych objawów, które w 100% wskazywałyby na przebieg właśnie takiej choroby. Nasilenie objawów klinicznych może się nieznacznie różnić w zależności od kategorii wiekowej dziecka..

Za główne znaki zewnętrzne uważa się:

  • Zmniejszony apetyt i całkowita niechęć do niektórych potraw lub potraw.
  • Ból w górnej części brzucha. Bolesność może wzrosnąć wraz z głębokim oddechem, wysiłkiem fizycznym, złym odżywianiem i wpływem stresujących sytuacji. Często zespół bólowy niepokoi dzieci w nocy..
  • Napromienianie bólu dolnej części pleców, brzucha lub łopatki.
  • Nudności i powtarzające się wymioty - często objawy te pojawiają się po spożyciu tłustych lub pikantnych potraw.
  • Zaburzenia stolca - częściej niż zaparcia występują dolegliwości biegunki.
  • Zaburzenia snu.
  • Zwiększona potliwość.
  • Zmniejszona wydajność.
  • Kapryśność i pobudliwość.
  • Drażliwość i zwiększone zmęczenie.
  • Wzdęcia.
  • Gorzki smak w ustach.
  • Przyspieszone tętno.
  • Bóle głowy.

Wystąpienie jednego lub więcej z powyższych objawów jest powodem natychmiastowej pomocy lekarskiej. W przeciwnym razie zwiększa się prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań, w tym dyspepsji czynnościowej.

Diagnostyka

Prawidłową diagnozę można postawić dopiero po kompleksowym badaniu ciała..

Tak więc pierwszy etap diagnozy obejmuje manipulacje wykonywane bezpośrednio przez gastroenterologa:

  • analiza historii rodziny - w celu ustalenia obecności podobnego zaburzenia u bliskich krewnych;
  • zapoznanie się z historią choroby - poszukiwanie najbardziej charakterystycznego patologicznego czynnika etiologicznego;
  • zbieranie i badanie historii życia - lekarz potrzebuje informacji o żywieniu pacjenta;
  • dokładne badanie fizykalne, polegające na wykonaniu badania palpacyjnego głębokiego i opukiwania przedniej ściany jamy brzusznej;
  • szczegółowe badanie pacjenta lub jego rodziców - w celu ustalenia, kiedy po raz pierwszy pojawiły się objawy kliniczne iz jaką siłą są one wyrażane.

Przedstawiono badania laboratoryjne w tym przypadku:

  • ogólna analiza kliniczna krwi i moczu;
  • biochemia krwi;
  • testy czynności wątroby;
  • Testy PCR.

Wśród procedur instrumentalnych, które mają największą wartość diagnostyczną, warto podkreślić:

  • ERCP;
  • EKG;
  • FGDS;
  • USG jamy brzusznej;
  • intubacja dwunastnicy;
  • radiografia ze środkiem kontrastowym lub bez;
  • CT i MRI.

Dopiero potem dla każdego pacjenta zostanie opracowana indywidualna taktyka terapii..

Leczenie

Aby pozbyć się takiej choroby, wystarczy zastosować konserwatywne techniki terapeutyczne, w tym:

  • przyjmowanie leków;
  • procedury fizjoterapeutyczne;
  • przestrzeganie oszczędnego odżywiania;
  • ludowe środki medycyny.

Leczenie farmakologiczne łączy w sobie takie leki jak:

  • choleretyki;
  • cholekinetyka;
  • substancje żółciopędne;
  • kompleksy witaminowo-mineralne;
  • leki przeciwskurczowe i inne leki mające na celu złagodzenie objawów.

W zakresie zabiegów fizjoterapeutycznych są to:

  • wpływ pola magnetycznego;
  • terapia mikrofalowa;
  • UHF.

Stosowanie receptur medycyny alternatywnej jest wskazane tylko po wcześniejszej konsultacji z lekarzem prowadzącym.

Lecznicze wywary i napary przygotowywane są w domu na podstawie:

  • kwiaty nieśmiertelnika;
  • znamiona kukurydzy;
  • mięta pieprzowa;
  • róży;
  • Pietruszka.

Nie ostatnie miejsce w terapii zajmuje dieta, która rządzi się swoimi prawami:

  • częste i częściowe spożycie żywności;
  • wprowadzenie do diety olejów roślinnych;
  • wzbogacenie menu o błonnik roślinny (występujący w świeżych owocach i warzywach);
  • całkowita eliminacja tłustych i pikantnych potraw, a także przypraw i napojów gazowanych.

Pełną listę zaleceń żywieniowych podaje tylko gastroenterolog.

Możliwe komplikacje

Jeśli objawy dysfunkcji dróg żółciowych pozostaną niezauważone lub nie ma w ogóle leczenia, istnieje duże prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań, takich jak:

  • wrzód trawienny;
  • marskość wątroby;
  • hipowitaminoza;
  • naruszenie funkcjonowania gonad;
  • funkcjonalna dyspepsja.

Profilaktyka i rokowanie

Ponieważ dokładne przyczyny powstania takiej choroby są obecnie nieznane, nie ma specjalnych środków zapobiegawczych..

Niemniej jednak istnieją zalecenia, które pomogą znacznie zmniejszyć prawdopodobieństwo wystąpienia opisanej choroby:

  • zdrowa i pożywna żywność;
  • terminowe wprowadzenie żywności uzupełniającej;
  • wzmocnienie układu odpornościowego;
  • unikanie wpływu stresujących sytuacji;
  • wczesna identyfikacja i leczenie tych patologii, które mogą prowadzić do takiego zaburzenia;
  • regularne wizyty u pediatry i, jeśli to konieczne, innych specjalistów pediatrów.

Rokowanie choroby w zdecydowanej większości przypadków jest korzystne - choroba dobrze reaguje na terapię, a powyższe powikłania rozwijają się dość rzadko. Co więcej, czasami dysfunkcja dróg żółciowych może ustąpić samoistnie, gdy dziecko dorośnie. Nie oznacza to jednak, że rodzice powinni ignorować takie naruszenie..

Główne choroby z dysfunkcją dróg żółciowych

Woreczek żółciowy wraz ze zwieraczem Lutkensa i prorokiem pęcherzyka żółciowego tworzą ważny system, który przyczynia się do tworzenia funkcjonalnej i organicznej struktury dróg żółciowych. Dowiesz się, czym jest droga żółciowa z tego artykułu..

Drogi żółciowe to układ żółciowy obejmujący rozległą sieć:

  • małe drogi żółciowe w wątrobie;
  • duże przewody wątroby, które tworzą prawy i lewy przewód;
  • drobne naczynia tworzące wspólny przewód wątrobowy.

Podczas normalnego funkcjonowania glazura żółci do jelita następuje tylko podczas trawienia, które zapewnia funkcja rezerwuaru pęcherzyka żółciowego, w którym dochodzi do jego skurczów i jednoczesnego rozluźnienia zwieraczy Lutkensa i Oddiego. Zaburzenia w synchronicznym procesie pęcherzyka żółciowego i zwieraczy wywołują dysfunkcję dróg żółciowych, będąc główną przyczyną powstawania objawów patologicznych.

Przyczyny dysfunkcji

Przyczyny dysfunkcji układu żółciowego dzielą się na:

  1. Podstawowa. Występują dość rzadko, stanowią 10–15% wszystkich przypadków. Często towarzyszą objawy innych chorób układu pokarmowego.
  2. Wtórny. Występują w przypadku zaburzeń hormonalnych, przed wystąpieniem miesiączki lub patologii o charakterze ogólnoustrojowym, którymi może być cukrzyca, zapalenie wątroby, marskość wątroby. Czynnikiem prowokującym może stać się stan zapalny i obecność kamieni w woreczku żółciowym.

Czynniki predysponujące prowadzące do dysfunkcji dróg żółciowych są często związane z przeciążeniem psycho-emocjonalnym, którym może być stan stresowy, ciągły lęk i depresja.

Oznaki

Jednym z wyraźnych objawów patologicznego stanu dróg żółciowych jest zespół bólowy, który jest częściej zlokalizowany w prawym podżebrzu i ma charakter przeszywający. Może dawać na okolice łopatki lub barku. Nasilenie bólu pojawia się podczas głębokiego oddechu. Ból może utrzymywać się przez krótki czas po nieścisłościach jedzenia lub dużej aktywności fizycznej.

Ogólne objawy przejawiają się w:

  • zwiększona drażliwość;
  • szybkie zmęczenie;
  • obfite pocenie się;
  • ból w głowie;
  • szybkie bicie serca.

Metody leczenia

W zdecydowanej większości przypadków patologie dróg żółciowych są skutecznie leczone zachowawczą techniką z użyciem leków. Najczęściej takim chorobom towarzyszy dodanie infekcji bakteryjnej, gdy wymagane jest stosowanie leków przeciwbakteryjnych. Ponadto, aby poprawić funkcjonowanie dróg żółciowych, przepisywane są leki żółciopędne, które przyczyniają się do terminowego uwalniania żółci na zewnątrz..

Żywienie dietetyczne odgrywa ważną rolę w rozwoju wszelkich postaci chorób dróg żółciowych. Tabela dietetyczna nr 5 jest szczególnie skuteczna, ponieważ wymaga posiłku lekkostrawnego i zawiera optymalne proporcje składników białkowych i węglowodanowych..

Cholangitis

Zapalenie dróg żółciowych lub angiocholitis to jedna z najczęstszych chorób dróg żółciowych. Patologia charakteryzuje się zapaleniem dróg żółciowych i może występować w postaci ostrej lub przewlekłej. Choroba jest bardziej typowa dla populacji kobiet w wieku 50-60 lat.

Przebieg choroby może przybierać następujące formy:

1. Ostry

Zgodnie z naturą zmian ostrym zapaleniem dróg żółciowych może być:

  • nieżytowy, który charakteryzuje się zaczerwienieniem i obrzękiem błon śluzowych dróg żółciowych, deformacją tkanki nabłonkowej;
  • ropny, spowodowany stopieniem ścian dróg żółciowych, a także tworzeniem wielu ropni;
  • błonica, gdy ściany dróg żółciowych pokryte są włóknistymi filmami;
  • martwicze, w których pojawiają się ogniska martwicy.

2. Przewlekłe

Uważa się, że jest to najczęstsza postać choroby, która często występuje w wyniku ostrego przebiegu. Najczęstszym rodzajem przewlekłego zapalenia dróg żółciowych jest postać stwardniająca, w której tkanka łączna namnaża się w ścianach dróg żółciowych, co prowadzi do poważnych deformacji narządu.

Przyczyny

Główną przyczyną zapalenia dróg żółciowych jest przenikanie patogenów bakteryjnych do strumieni żółci. Głównie mikroorganizmy przedostają się do dróg żółciowych w kierunku wznoszącym się ze światła dwunastnicy. W przypadku wirusowego zapalenia wątroby często występuje zapalenie małych przewodów wewnątrz wątroby. Zapalenie dróg żółciowych wywołane przez pasożyty najczęściej rozwija się z towarzyszącą glistnicą, lambliozą i innymi chorobami pasożytniczymi.

Aseptyczna postać enzymatycznego zapalenia dróg żółciowych może rozwinąć się w wyniku podrażnienia ścian dróg żółciowych przez aktywowany sok trzustkowy, które występuje przy refluksie trzustkowo-żółciowym. Wówczas na samym początku dochodzi do aseptycznego zapalenia, a dodatek czynnika zakaźnego następuje w sposób wtórny. Zgodnie z typem aseptycznym, rozwija się stwardniające zapalenie dróg żółciowych, spowodowane autoimmunologicznym zapaleniem dróg żółciowych. W tym samym czasie na tle postaci stwardniającej, nieswoistego wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, choroby Leśniowskiego-Crohna.

Cholestaza, która występuje przy dyskinezy dróg żółciowych lub raku dróg żółciowych, może działać jako czynnik predysponujący do wystąpienia zapalenia dróg żółciowych. Początek zapalenia dróg żółciowych może być poprzedzony jatrogennym uszkodzeniem ścianek przewodów podczas zabiegów endoskopowych lub zabiegów chirurgicznych na drogach żółciowych.

Objawy

Ostre zapalenie dróg żółciowych charakteryzuje się nagłym i nagłym rozwojem, któremu towarzyszy triada Charcota:

  • wysokie temperatury ciała;
  • bolesność w prawym podżebrzu;
  • zażółcenie skóry.

Ostra postać zapalenia dróg żółciowych zaczyna się od stanu gorączkowego, któremu towarzyszy wzrost temperatury do 40 stopni, dreszcze i silne pocenie się. Jednocześnie w prawym podżebrzu występuje bolesność o dużej intensywności, przypominająca pieczęć żółciową i promieniująca do okolic barku i łopatki, a także szyi.

Choroba dodatkowo przebiega z:

  • zatrucie, które ma tendencję do wzrostu;
  • postępująca słabość;
  • utrata apetytu;
  • pojawienie się bólu głowy;
  • nudności, późniejsze wymioty i biegunka.

W ostatnich stadiach zapalenia dróg żółciowych odczuwa się żółtaczkę, w której skóra i twardówka oka nabierają żółtego zabarwienia. Na tle żółtaczki rozwijają się swędzące odczucia skórne, które nasilają się w nocy i zakłócają sen. Z powodu silnego swędzenia na skórze pojawiają się liczne zadrapania..

W ciężkim przebiegu patologii triadę Charcota uzupełnia upośledzenie świadomości i stan szoku, który prowokuje rozwój kompleksu objawów zwanego pentadą Reynoldsa.

Przewlekłe zapalenie dróg żółciowych charakteryzuje się wymazanym, ale postępującym charakterem, w którym odnotowuje się następujące objawy:

  • tępe bóle, zlokalizowane po prawej stronie i o słabym nasileniu;
  • niewygodne doznania;
  • uczucie pełności w okolicy nadbrzusza.

Żółtaczka w przewlekłej postaci zapalenia dróg żółciowych rozwija się dość późno i jest dowodem nieodwracalnych zmian w organizmie. Ogólne objawy objawiają się zwiększonym osłabieniem i zmęczeniem..

Powikłaniami zapalenia dróg żółciowych mogą być zapalenie wątroby, marskość żółciowa, niewydolność wątroby, wstrząs toksyczny.

Terapie

W leczeniu zapalenia dróg żółciowych przestrzega się następujących podstawowych zasad:

  • ulga w procesie zapalnym;
  • eliminacja objawów zatrucia;
  • przywrócenie stanu i funkcjonowania dróg żółciowych.

Zgodnie z przyczynami, które spowodowały chorobę oraz występowaniem powikłań, terapię można przeprowadzić zachowawczo lub chirurgicznie:

1. Konserwatywny

Ta metoda terapii sprowadza się do zapewnienia pacjentowi wypoczynku funkcjonalnego, polegającego na przestrzeganiu leżenia w łóżku i strajku głodowym. Wśród przepisanych leków są:

  • przeciwbólowe;
  • przeciwzapalny;
  • przeciwbakteryjny;
  • przeciwpasożytnicze.

Leczenie lekami przeprowadza się w zależności od wykrytych patogenów. Tak więc po wykryciu flory bakteryjnej często stosuje się antybiotyki z grupy cefalosporyn, które są przepisywane w połączeniu z aminoglikazydami i metronidazolem. W przypadku wykrycia robaków lub pierwotniaków miejscowe stają się środki przeciwko pasożytom. W przypadku ciężkiego zatrucia wskazana jest plazmafereza.

Podczas remisji zapalenie dróg żółciowych leczy się za pomocą zabiegów fizjoterapeutycznych z wykorzystaniem elektroforezy, aplikacji borowinowych, terapii parafinowej, terapii mikrofalowej.

2. Chirurgiczne

Ze względu na to, że leczenie zapalenia dróg żółciowych staje się niemożliwe bez normalizacji funkcjonowania układu żółciowego, często konieczne jest uciekanie się do interwencji chirurgicznych. W celu przywrócenia dróg żółciowych można wykonać:

  • zewnętrzny drenaż dróg żółciowych;
  • usuwanie kamieni;
  • endoskopowe stentowanie przewodu żółciowego wspólnego.

Stwardniające zapalenie dróg żółciowych jest skutecznie leczone przez przeszczep wątroby.

Prognozy i środki zapobiegawcze

W przypadku powikłań zapalenia dróg żółciowych wątroby lub niewydolności wątroby rokowanie na wyleczenie jest raczej niezadowalające. Jednak terapia nowoczesnymi technikami pozwala skutecznie wyleczyć nieżytową postać choroby. Należy pamiętać, że długi przebieg przewlekłej patologii może wywołać trwałą niepełnosprawność.

Środki zapobiegania zapaleniu dróg żółciowych wymagają szybkiego leczenia chorób układu pokarmowego i innych współistniejących patologii. Wskazana jest również obserwacja lekarzy specjalistów, a także poddanie się niezbędnym badaniom diagnostycznym, co jest szczególnie ważne po przeprowadzeniu zabiegów chirurgicznych na drogach żółciowych..

Inny Podział Zapalenia Trzustki