Niedożywienie białkowo-energetyczne (PEW) to brak kalorii w codziennej diecie, prowadzący do fizjologicznych i neurologicznych zmian w organizmie dziecka lub osoby dorosłej. PEM jest konsekwencją ogólnego niedożywienia, głównie u dzieci, a dopiero potem u dorosłych. Energię dostarczają organizmowi przede wszystkim węglowodany, a następnie białka. A jeśli niedobór białka jest możliwy przy braku tylko białka w diecie i wystarczającej ilości węglowodanów, to niedobór białkowo-energetyczny oznacza, że ​​przez długi czas nie dostarczamy faktycznie wymaganej ilości kalorii dziennie.

Często choroba rozwija się w wyniku innej choroby, w której zaburzony jest proces przyswajania niezbędnych składników odżywczych lub proces przetwarzania tych substancji na energię (np. Upośledzone wchłanianie glukozy i innych substancji).

Rodzaje niedoborów energii białkowej

Niedobór energii białka jest pierwotny i wtórny. Wtórne jest powszechne w populacjach z rakiem, przewlekłą niewydolnością nerek, AIDS, nieswoistym zapaleniem jelit i innymi chorobami, które upośledzają zdolność organizmu do wykorzystywania składników odżywczych w celu zaspokojenia codziennych potrzeb energetycznych. PEM może być wynikiem systematycznego życia na pół głodowego i rozwija się stopniowo, począwszy od najwcześniejszych lat. Możliwe jest również, że nagły początek choroby jest spowodowany stresem, ciężką chorobą i innymi przyczynami..

Jedną z form niedoboru energii białkowej jest kwashiorkor. Ten stan występuje u niemowląt poniżej 12 miesiąca życia po zaprzestaniu karmienia piersią lub w wyniku niedożywienia. Jego główne objawy to obrzęk, suchość i łuszczenie się skóry oraz przebarwienia włosów..

Inną formą niedoboru białka jest marazm. Szaleństwo oznacza brak białka i charakteryzuje się opóźnieniem wzrostu, rozwojem umysłowym, zanikiem mięśni. Standardowy okres wystąpienia choroby wynosi od 6 miesięcy do roku. Najczęściej pojawia się u dzieci pozbawionych karmienia piersią, pacjentów z przewlekłymi chorobami żołądka i jelit. Ciężka biegunka jest czynnikiem ryzyka marazmu, ponieważ dochodzi do utraty potasu, płynów, elektrolitów i białek.

W zależności od stopnia rozwoju niedożywienie białkowo-energetyczne może być łagodne, umiarkowane (umiarkowane) i ciężkie.

Przyczyny i objawy niedożywienia białkowo-energetycznego

Objawy PEM objawiają się w różnym stopniu i mogą wpływać na czynność dowolnego narządu w taki czy inny sposób. Nasilenie objawów zależy od stanu pacjenta przed wystąpieniem niedoboru żywieniowego i tempa, w jakim postępuje..

Główne przyczyny niedożywienia białkowo-energetycznego są następujące:

  • niedożywienie matki w czasie ciąży;
  • brak karmienia piersią w pierwszym roku życia przy złej diecie;
  • choroby wrodzone, zaburzenia procesów enzymatycznych;
  • Nietolerancja laktozy;
  • poważne zmiany skórne (np. oparzenia);
  • posocznica.
  • naruszenie rytmu serca;
  • opóźnienie wzrostu;
  • nienormalna chudość;
  • gwałtowny spadek masy ciała (utrata 20% lub więcej masy ciała);
  • zmniejszenie masy mięśniowej;
  • niedokrwistość;
  • niska temperatura ciała;
  • skrajne wyczerpanie;
  • powiększona wątroba;
  • obrzęk (szczególnie z kwashiorkorem);
  • niskie ciśnienie krwi;
  • pomarszczona i sucha skóra;
  • wodobrzusze;
  • brak pigmentacji włosów;
  • biegunka;
  • upośledzenie umysłowe;
  • opóźnione odruchy fizjologiczne u noworodków (nie podnosi głowy, nie przewraca się, nie je dobrze, odmawia sutków, płacze);
  • wymioty;
  • spowolnienie tętna.

Głębokie osłabienie fizyczne towarzyszy poważnym formom szaleństwa pokarmowego. Ponieważ organizm wykorzystuje własne tkanki, aby zapewnić sobie energię, dzieci z niedoborem energii białkowej mają niewielką siłę mięśniową, dużo chudną, a kości wybrzuszają się szczególnie w plecach i nad uszami. Ponieważ osłabiony jest również układ odpornościowy, chorzy cierpią na różne infekcje..

Brak obrzęku w PEM oznacza, że ​​utrata masy ciała jest stopniowa i wskazuje na łagodne do umiarkowanego niedożywienie.

Trudności w przeżuwaniu, połykaniu i trawieniu pokarmu, ból, nudności i brak apetytu to jedne z najczęstszych powodów, dla których wielu pacjentów szpitalnych nie spożywa wystarczającej ilości składników odżywczych. Utratę składników odżywczych można przyspieszyć krwawieniem, biegunką, nieprawidłowo wysokim poziomem cukru we krwi (cukromocz), chorobą nerek i innymi czynnikami.

W przypadku wszelkich infekcji, poprzednich operacji, leczenia nowotworów złośliwych konieczne jest podniesienie jakości żywności, zwiększenie zawartości kalorii.

Leczenie niedożywienia białkowo-energetycznego. Zapobieganie niedoborom żywieniowym

Leczenie niedożywienia białkowo-energetycznego ma na celu przede wszystkim zapewnienie odpowiedniej podaży kalorii, przywrócenie normy minimalnej wagi w zależności od wieku oraz leczenie chorób współistniejących.

Pierwszy etap leczenia polega na korygowaniu zaburzeń równowagi wodno-elektrolitowej, leczeniu zakażeń antybiotykami, które nie wpływają na syntezę białek.

Drugi etap polega na uzupełnieniu niedoborów niezbędnych składników odżywczych. Konieczne jest powolne przywracanie deficytu, biorąc pod uwagę stopień osłabienia przewodu pokarmowego pacjenta. Fizjoterapia jest wskazana w celu szybkiego powrotu do zdrowia..

Większość dzieci z PEM może stracić około 40% masy ciała bez znaczących skutków ubocznych, ale utrata ponad 40% masy ciała jest śmiertelna. Prognozy dotyczące przeżycia są gorsze u pacjentów z biegunką, żółtaczką i niskim poziomem sodu we krwi. Pewna część pacjentów wraca do zdrowia całkowicie, podczas gdy inni mogą mieć upośledzenia na całe życie: niezdolność do prawidłowego wchłaniania składników odżywczych, upośledzenie umysłowe. Dla korzystnej lub niekorzystnej prognozy bardzo ważny jest wiek dziecka, w którym zaczęło cierpieć z powodu niedożywienia (im później, tym lepiej).

Dieta pacjentów powinna zawierać witaminy, pierwiastki śladowe (zwłaszcza cynk), białka, kwasy nasycone, błonnik.

Zapobieganie niedoborom żywieniowym

Karmienie piersią przez co najmniej sześć miesięcy od urodzenia jest uważane za najlepszy sposób zapobiegania niedożywieniu we wczesnym dzieciństwie. Przed wprowadzeniem dziecka na dietę wegańską lub wegetariańską należy skonsultować się z lekarzem i zidentyfikować alternatywne źródła białka i innych składników odżywczych..

U osób dorosłych zapobieganie niedożywieniu polega na przestrzeganiu wysokiej jakości diety, pozyskiwaniu z pożywienia maksimum witamin i minerałów. W przypadku braku jakichkolwiek witamin lub pierwiastków śladowych zalecana jest suplementacja.

Na podstawie materiałów:
Fundacja Wikimedia, Inc..
Noah S. Scheinfeld, JD, MD, FAAD; Redaktor naczelny: dr med. Romesh Khardori, FACP
John E. Morley, MB, BCh.
© 2016 Advameg, Inc..

Niedobór energii białkowej

Cała zawartość iLive jest sprawdzana przez ekspertów medycznych, aby upewnić się, że jest jak najbardziej dokładna i rzeczowa.

Mamy ścisłe wytyczne dotyczące wyboru źródeł informacji i odsyłamy tylko do renomowanych witryn internetowych, akademickich instytucji badawczych oraz, w miarę możliwości, sprawdzonych badań medycznych. Należy pamiętać, że liczby w nawiasach ([1], [2] itp.) To interaktywne linki do takich badań.

Jeśli uważasz, że którakolwiek z naszych treści jest niedokładna, nieaktualna lub w inny sposób wątpliwa, zaznacz ją i naciśnij Ctrl + Enter.

Niedożywienie białkowo-energetyczne lub niedożywienie białkowo-kaloryczne to deficyt energetyczny spowodowany przewlekłym niedoborem wszystkich makroskładników odżywczych. Zwykle zawiera niedobory i wiele mikroelementów. Niedobór energii białka może być nagły i całkowity (głód) lub stopniowy. Nasilenie waha się od objawów subklinicznych do jawnej kacheksji (z obrzękiem, wypadaniem włosów i atrofią skóry) oraz dochodzi do niewydolności wielonarządowej i wielonarządowej. Do diagnozy powszechnie stosuje się testy laboratoryjne, w tym albuminy surowicy. Leczenie obejmuje korygowanie niedoborów płynów i elektrolitów za pomocą płynów dożylnych, a następnie stopniowe uzupełnianie składników odżywczych doustnie, jeśli to możliwe.

W krajach rozwiniętych niedożywienie białkowo-energetyczne jest powszechnym stanem (choć często nieświadomym) domów opieki i pacjentów z zaburzeniami zmniejszającymi apetyt lub zaburzającymi trawienie, wchłanianie i metabolizm składników odżywczych. W krajach rozwijających się niedożywienie białkowo-energetyczne jest powszechne u dzieci, które nie spożywają wystarczającej ilości kalorii lub białka.

Kod ICD-10

Klasyfikacja i przyczyny niedożywienia białkowo-energetycznego

Niedożywienie energetyczne białek jest łagodne, umiarkowane lub ciężkie. Stopień jest określany poprzez określenie różnicy w procentach rzeczywistej i obliczonej (idealnej) masy ciała pacjenta, odpowiadającej jego wzrostowi, przy użyciu międzynarodowych standardów (norma 90–110%; łagodne niedożywienie białkowo-energetyczne 85–90%; umiarkowane 75–85%; ciężkie), mniej niż 75%).

Niedobór energii białka może być pierwotny lub wtórny. Niedożywienie pierwotnej energii białek jest spowodowane niedostatecznym spożyciem składników odżywczych, a wtórne niedożywienie białkowo-energetyczne jest wynikiem różnych zaburzeń lub leków, które zakłócają wykorzystanie składników odżywczych.

Objawy niedożywienia białkowo-energetycznego

Objawy umiarkowanego niedożywienia energetycznego mogą mieć charakter ogólny (ogólnoustrojowy) lub wpływać na określone narządy i układy. Apatia i drażliwość są powszechne. Pacjent jest osłabiony, spada wydajność. Zdolności poznawcze i czasami świadomość są upośledzone. Pojawia się przejściowy niedobór laktozy i achlorhydria. Biegunka jest częsta i pogarsza niedobór disacharydaz jelitowych, zwłaszcza laktazy. Tkanki gonad są zanikowe. PEM może powodować brak miesiączki u kobiet i utratę libido u mężczyzn i kobiet.

Utrata tkanki tłuszczowej i mięśni jest powszechna we wszystkich formach PEM. U dorosłych ochotników na czczo przez 30-40 dni widoczna była utrata masy ciała (25% początkowej masy ciała). Jeśli post jest bardziej intensywny, utrata masy ciała może osiągnąć 50% u dorosłych i prawdopodobnie więcej u dzieci..

Kacheksja dorosłych jest najbardziej widoczna w obszarach, w których zwykle występują widoczne złogi tłuszczu. Mięśnie zmniejszają się, a kości wyraźnie wystają. Skóra staje się cienka, sucha, nieelastyczna, blada i zimna. Włosy są suche i łatwo wypadają, stają się cieńsze. Osłabione gojenie się ran. U pacjentów w podeszłym wieku zwiększa się ryzyko złamań szyjki kości udowej, odleżyn, owrzodzeń troficznych.

W ostrym lub przewlekłym ciężkim niedożywieniu energetycznym zmniejsza się wielkość serca i pojemność minutowa serca; puls zwalnia, ciśnienie krwi spada. Zmniejsza się intensywność oddechu i pojemność płuc. Temperatura ciała spada, czasami prowadząc do śmierci. Może rozwinąć się obrzęk, anemia, żółtaczka i wybroczyny. Może wystąpić niewydolność wątroby, nerek lub serca.

Osłabia się odporność komórkowa i zwiększa się podatność na infekcje. Infekcje bakteryjne (np. Zapalenie płuc, zapalenie żołądka i jelit, zapalenie ucha środkowego, infekcje dróg moczowo-płciowych, posocznica) są charakterystyczne dla wszystkich form niedożywienia białkowo-energetycznego. Infekcje wyzwalają produkcję cytokin, które nasilają anoreksję, prowadząc do jeszcze większej utraty mięśni i znacznego spadku poziomu albuminy w surowicy.

U niemowląt szaleństwo powoduje głód, utratę masy ciała, zahamowanie wzrostu, utratę podskórnej tkanki tłuszczowej i masy mięśniowej. Wystają żebra i kości twarzy. Luźna, cienka, „luźna” skóra zwisa w fałdach.

Kwashiorkor charakteryzuje się obrzękiem obwodowym. Brzuch wystaje, ale nie ma wodobrzusza. Skóra jest sucha, cienka i pomarszczona; staje się przebarwiony, pęka, a następnie rozwija się jego hipopigmentacja, kruchość i atrofia. Skóra różnych części ciała może być dotknięta w różnym czasie. Włosy stają się cienkie, brązowe lub siwe. Włosy na głowie łatwo wypadają, ostatecznie stają się rzadkie, ale włosy na rzęsach mogą nawet nadmiernie rosnąć. Naprzemienność niedożywienia i odpowiedniego odżywiania prowadzi do tego, że włosy wyglądają jak „pasiasta flaga”. Chore dzieci mogą być ospałe, ale irytujące, jeśli zostaną pobudzone..

Całkowite wygłodzenie jest śmiertelne, jeśli trwa dłużej niż 8-12 tygodni. Zatem objawy charakterystyczne dla niedożywienia białkowo-energetycznego nie mają czasu na rozwój..

Niedożywienie pierwotne białek energetycznych

Na całym świecie niedożywienie pierwotnej energii białkowej występuje głównie u dzieci i osób starszych, czyli tych, które mają ograniczony dostęp do pożywienia, chociaż najczęstszą przyczyną starości jest depresja. Może być również wynikiem postu, postu medycznego lub anoreksji. Przyczyną może być również złe (nadużywanie) traktowanie dzieci lub osób starszych..

U dzieci przewlekłe niedożywienie białka pierwotnego ma trzy formy: marazm, kwashiorkor i postać, która ma charakterystyczne cechy obu (marasmic kwashiorkor). Forma niedoboru białkowo-energetycznego zależy od proporcji niebiałkowych i białkowych źródeł energii w diecie. Post jest ostrą, ciężką postacią niedożywienia pierwotnego białka energetycznego.

Szaleństwo (zwane również suchym niedożywieniem energetyczno-białkowym) powoduje utratę wagi i wyczerpanie zapasów mięśni i tłuszczu. W krajach rozwijających się marazm jest najpowszechniejszą formą niedożywienia białkowo-energetycznego u dzieci..

Kwashiorkor (zwany również postacią mokrą, opuchniętą lub obrzękową) wiąże się z przedwczesnym odsadzeniem starszego dziecka, co zwykle ma miejsce, gdy rodzi się młodsze dziecko, „odpychając” starsze dziecko od piersi. Dlatego dzieci z kwashiorkorem są zwykle starsze niż te z marazmem. Kwashiorkor może również wynikać z ostrej choroby, często zapalenia żołądka i jelit lub innej infekcji (prawdopodobnie wtórnej, z powodu produkcji cytokin) u dzieci, które już mają niedobór energii białkowej. Dieta zawierająca więcej białka niż energii może z większym prawdopodobieństwem wywołać kwashiorkor niż szaleństwo. Rzadziej niż marasmus, kwashiorkor jest zwykle ograniczony do niektórych regionów świata, takich jak wiejska Afryka, Karaiby i Wyspy Pacyfiku. Na tych obszarach podstawowe produkty spożywcze (np. Maniok, słodkie ziemniaki, zielone banany) są ubogie w białko i bogate w węglowodany. W przypadku kwashiorkor przepuszczalność błon komórkowych zwiększa się, powodując wynaczynienie płynu pozanaczyniowego i białek, co prowadzi do obrzęku obwodowego.

Marasmic kwashiorkor charakteryzuje się połączonymi cechami marasmusa i kwashiorkora. Dzieci dotknięte chorobą są obrzęknięte i mają więcej tkanki tłuszczowej niż w przypadku marazmu.

Post to całkowity brak składników odżywczych. Czasami post jest dobrowolny (jak podczas postu religijnego lub z jadłowstrętem psychicznym), ale zwykle jest spowodowany czynnikami zewnętrznymi (na przykład okolicznościami naturalnymi, przebywanie na pustyni).

Wtórne niedożywienie białkowo-energetyczne

Ten typ jest zwykle wynikiem zaburzeń, które wpływają na czynność przewodu pokarmowego, schorzenia wyniszczenia, a także stany zwiększające zapotrzebowanie metaboliczne (np. Infekcje, nadczynność tarczycy, choroba Addisona, guz chromochłonny, inne zaburzenia endokrynologiczne, oparzenia, urazy, operacje). W zaburzeniach wyniszczenia (np. AIDS, rak) i niewydolności nerek procesy kataboliczne prowadzą do powstawania nadmiaru cytokin, co z kolei prowadzi do niedożywienia. Schyłkowa niewydolność serca może powodować kacheksję sercową, ciężką postać niedożywienia ze szczególnie wysoką śmiertelnością. Zaburzenia kachektyki mogą zmniejszać apetyt lub upośledzać metabolizm składników odżywczych. Zaburzenia, które wpływają na czynność przewodu pokarmowego, mogą zakłócać trawienie (np. Niewydolność trzustki), wchłanianie (np. Zapalenie jelit, enteropatie) lub transport limfatyczny składników odżywczych (np. Zwłóknienie zaotrzewnowe, choroba Milroya).

Początkowa odpowiedź metaboliczna to zmniejszenie tempa metabolizmu. Aby zapewnić energię, organizm najpierw „rozkłada” tkankę tłuszczową. Jednak wtedy również narządy wewnętrzne i mięśnie zaczynają się rozpadać, a ich masa maleje. Wątroba i jelita „tracą” przede wszystkim na wadze, serce i nerki zajmują pozycję pośrednią, a najmniej traci na wadze układ nerwowy.

Diagnoza niedożywienia białkowo-energetycznego

Rozpoznanie opiera się na historii medycznej, gdy ustalono wyraźnie nieodpowiednie spożycie pokarmu. Należy zidentyfikować przyczynę nieodpowiedniego odżywiania, zwłaszcza u dzieci. U dzieci i młodzieży należy być świadomym możliwości znęcania się i jadłowstrętu psychicznego.

Wyniki badania fizykalnego mogą zwykle potwierdzić diagnozę. Potrzebne są badania laboratoryjne, aby zidentyfikować przyczynę wtórnego niedożywienia białkowo-energetycznego. Pomiar albuminy w osoczu, całkowitej liczby limfocytów, limfocytów T CD4 + i odpowiedzi na antygeny skórne pomaga określić stopień niedożywienia białkowo-energetycznego lub potwierdzić diagnozę w stanach granicznych. Pomiar poziomu białka C-reaktywnego lub rozpuszczalnego receptora interleukiny-2 może pomóc w ustaleniu przyczyny niedożywienia, jeśli jest ona niejasna i potwierdzić naruszenie produkcji cytokin. Wiele dodatkowych wskaźników może różnić się od normalnych: na przykład charakterystyczny jest obniżony poziom hormonów, witamin, lipidów, cholesterolu, prealbuminy, insulinopodobnego czynnika wzrostu-1, fibronektyny i białka wiążącego retinol. Poziomy kreatyniny i metylo-histydyny w moczu można wykorzystać jako miarę utraty masy mięśniowej. Wraz ze spowolnieniem katabolizmu białek spada również poziom mocznika w moczu. Dane te rzadko są brane pod uwagę przy wyborze taktyki leczenia..

Inne testy laboratoryjne mogą zidentyfikować współistniejące nieprawidłowości, które wymagają leczenia. Należy oznaczyć poziom elektrolitów w surowicy, mocznika i kreatyniny, BUN, glukozy, ewentualnie Ca, Mg, fosforanów i Na. Poziomy glukozy we krwi i elektrolitów (zwłaszcza K, Ca, Mg, fosforanów, czasem Na) są zwykle niskie. Wskaźniki mocznika i kreatyniny, BUN w większości przypadków pozostają na niskim poziomie, aż do wystąpienia niewydolności nerek. Możliwe jest wykrycie kwasicy metabolicznej. Wykonywane jest ogólne badanie krwi; Zwykle występuje anemia normocytowa (głównie z powodu niedoboru białka) lub mikrocytarna (z powodu jednoczesnego niedoboru żelaza).

Wskaźniki stosowane do oceny stopnia niedożywienia białkowo-energetycznego

Niedobór energii białka (niedobór składników odżywczych)

Niedobór energii białkowej (PEN) jest stanem patologicznym charakteryzującym się niedoborem składników odżywczych i energii oraz negatywnie wpływa na funkcjonowanie wszystkich układów organizmu. Główne objawy patologii to utrata ponad 10% początkowej masy ciała w krótkim czasie, zespół astenowegetatywny, suchość i bladość skóry. Poszukiwanie diagnostyczne obejmuje wykonanie badania fizykalnego i badań laboratoryjnych w celu oceny stanu pacjenta, metody instrumentalne w celu ustalenia pierwotnej przyczyny niedoborów żywieniowych. Leczenie obejmuje wysokobiałkowe i wysokokaloryczne żywienie dojelitowe, przez zgłębnik lub żywienie pozajelitowe.

ICD-10

  • Przyczyny
  • Patogeneza
  • Klasyfikacja
  • Objawy niedoboru składników odżywczych
  • Komplikacje
  • Diagnostyka
  • Leczenie niedożywienia białkowo-energetycznego
  • Prognozy i zapobieganie
  • Ceny zabiegów

Informacje ogólne

Niedobory żywieniowe to globalny problem medyczny. Najbardziej wrażliwymi kategoriami ludności są dzieci i osoby starsze. Według WHO ponad 17% dzieci w wieku poniżej 5 lat cierpi na różne stopnie PEM, większość z nich mieszka w Afryce, na wyspach Pacyfiku. Około 50% starszych pacjentów przyjętych do szpitala wykazuje oznaki chronicznego niedożywienia. Stwierdzono, że 25% populacji Rosji doświadcza niedoborów żywieniowych, a 85% ma różne objawy hipowitaminozy.

Przyczyny

Powszechne występowanie niedożywienia żywieniowego i energetycznego wynika przede wszystkim z czynników społeczno-ekonomicznych. Patologia jest typowa dla ludzi mieszkających w krajach o niskich dochodach, których nie stać na żywność o wystarczającej zawartości kalorii i witamin. Narastanie niedoboru białek energetycznych obserwuje się w rejonach częstych klęsk żywiołowych, strefach działań wojennych. Ustalono szereg medycznych przyczyn choroby:

  • Niewystarczające spożycie składników odżywczych. W tej kategorii znajdują się jatrogenne czynniki głodu: ścisłe diety przy chorobach gastroenterologicznych i metabolicznych, przejście na żywienie pozajelitowe w ciężkim stanie pacjenta. Niedobory żywieniowe są często spowodowane jadłowstrętem psychicznym, psychozą.
  • Nasilone procesy kataboliczne. Objawy niedożywienia białkowo-energetycznego rozwijają się na tle normalnego spożycia kalorii. Zaburzenia metaboliczne spowodowane są zwiększonym rozkładem składników odżywczych, co jest spowodowane tyreotoksykozą, cukrzycą typu 1, rakiem.
  • Zaburzenia trawienia. Niedobory żywieniowe tworzą zaburzenia wchłaniania i trawienia różnego pochodzenia. Często jego przyczyną są przewlekłe zapalenie żołądka i jelit, zmniejszona zewnątrzwydzielnicza czynność trzustki (stolce tłuszczowe trzustki), upośledzenie wydzielania żółci.
  • Zatrucie. U pacjentów, którzy są zmuszeni do długotrwałego przyjmowania silnych leków, występuje zaburzenie metaboliczne. Sytuację pogarsza polifarmacja, zwłaszcza w gabinecie geriatrycznym. Naruszenie jest wykrywane u prawie wszystkich pacjentów z przewlekłym alkoholizmem.

Dla osób starszych głównym czynnikiem predysponującym są procesy neurodegeneracyjne - choroba Alzheimera, parkinsonizm. W strukturze etiologii niedożywienia białkowo-energetycznego u dzieci dominują przyczyny wrodzone:

  • wady rozwojowe;
  • patologie nerwowo-mięśniowe;
  • problemy uwarunkowane genetycznie - mukowiscydoza, zaburzenia metaboliczne.

Czynniki ryzyka wystąpienia PEM u dzieci obejmują wcześniactwo, niedotlenienie wewnątrzmaciczne, spożywanie alkoholu i narkotyków przez kobietę w ciąży.

Patogeneza

W przypadku niedoboru składników odżywczych wszystkie narządy i układy biorą udział w procesie patologicznym. Stopień upośledzenia zależy od czasu trwania i nasilenia niedożywienia. Przy niewielkim braku kalorii obserwuje się rozpad glikogenu w wątrobie, dzięki czemu organizm otrzymuje wystarczającą ilość energii. Następuje mobilizacja rezerw tłuszczu, wzrost poziomu aminokwasów we krwi.

Tkanki i narządy pełniące rolę magazynu węglowodanów i lipidów zmniejszają swoją objętość. Przy niedoborach żywieniowych w diecie masa wątroby spada średnio o 50%, inne narządy trawienne tracą od 30% do 60% swojej wagi. Najbardziej cierpią mięśnie - zanikają jako pierwsze; przy długotrwałym poście pozostaje tylko 25-30% pierwotnych mięśni. Charakteryzuje się dystrofią kości spowodowaną niedoborami wapnia i witamin.

Skurcz mięśnia sercowego gwałtownie spada, spada wydzielanie krwi. Z biegiem czasu dochodzi do zaniku mięśnia sercowego i ciężkiej niewydolności serca. Klęska układu oddechowego charakteryzuje się zmniejszeniem pojemności życiowej płuc, minimalną objętością oddychania i naruszeniem funkcji rzęskowego nabłonka. W wyniku braku witamin i białka aktywność funkcjonalna limfocytów spada.

Klasyfikacja

W zależności od przeważającej symptomatologii klinicyści wyróżniają 3 zespoły patologii niedoborów żywieniowych: marazm (lub postać „sucha”), kwashiorkor (postać „mokra”) i odmianę mieszaną. Ustala się łagodny stopień ciężkości z deficytem masy do 20%, średnio -21-30%, ciężkim - brak wagi powyżej 30% normy. W praktyce szeroko stosowana jest systematyzacja niedoboru białkowo-energetycznego według etiologii, zgodnie z którą wyróżnia się 3 rodzaje PEM:

  • Podstawowa. Występuje przy braku dostatecznej ilości pokarmu o odpowiedniej jakości i prawidłowym funkcjonowaniu przewodu pokarmowego. Typowy w krajach rozwijających się, głównie u dzieci i osób starszych.
  • Wtórny. Spowodowane jest uszkodzeniem układu pokarmowego, innymi chorobami o profilu onkologicznym, endokrynologicznym lub infekcyjnym. Może się rozpocząć w każdym wieku.
  • Łączny. Najcięższy wariant choroby, polegający na połączeniu dwóch powyższych postaci. Połączona postać patologii ma zwykle ciężki przebieg, jest niekorzystna rokowniczo.

Objawy niedoboru składników odżywczych

Głównym przejawem niedożywienia energetycznego jest szybka utrata masy ciała o ponad 10% wartości początkowej. Zmniejsza się grubość tkanki tłuszczowej podskórnej, żebra i kości miednicy są dobrze wyprofilowane. Zanik mięśni następuje stopniowo. Skóra staje się blada i zimna w dotyku, czasami pojawiają się brązowe plamy starcze. Na późniejszym etapie tworzy się obrzęk. Włosy są łamliwe i matowe, obserwuje się rozproszone łysienie.

Wraz z niedoborem energii białkowej nasila się osłabienie i apatia. Czasami z powodu braku siły osoba nie może nawet wstać z łóżka. Wrażliwość na zimno wzrasta, z powodu zaburzeń mikrokrążenia kończyny pozostają zimne nawet w ciepłym pomieszczeniu. Z powodu niedoborów żywieniowych diety kobiety przestają miesiączkować, u mężczyzn rozwija się impotencja.

Charakterystyczne są ostre zaburzenia trawienne. Apetyt stopniowo maleje, mogą wystąpić nudności i wymioty. Zaburzenia stolca występują w postaci naprzemiennej biegunki i zaparcia. Kał zawiera dużą ilość niestrawionych cząstek pokarmu, obojętny tłuszcz. Patologia niedoboru odżywiania, która rozpoczęła się w dzieciństwie, charakteryzuje się połączeniem tych objawów z upośledzonym rozwojem neuropsychicznym.

Komplikacje

Wszyscy pacjenci z niedoborami żywieniowymi mają ciężką hipowitaminozę. W przypadku PEM częściej występuje niedobór retinolu i witamin z grupy B. Pojawiają się stany spowodowane brakiem witamin - niedobór kwasu foliowego lub niedokrwistość z niedoboru witaminy B12, obwodowe zapalenie wielonerwowe i zaburzenia widzenia o zmierzchu. Na tle niedoboru wapnia pojawiają się patologiczne złamania kości, skurcze mięśni.

Częstą konsekwencją niedożywienia białkowo-energetycznego są procesy zakaźne, które występują u 70-80% pacjentów. Powikłanie jest spowodowane zaburzeniami immunologicznymi - brakiem limfocytów T i zmniejszeniem produkcji immunoglobulin. Infekcje są niezwykle trudne z dużym ryzykiem przejścia miejscowego zapalenia do posocznicy. U pacjentów chirurgicznych zmniejszenie spożycia kalorii o 10 kcal / kg dziennie zwiększa ryzyko zgonu o 30%.

Diagnostyka

Lekarze wszystkich specjalności spotykają się z objawami niedoboru energii białkowej, jednak terapeuta najczęściej jest zaangażowany w identyfikację początkowych postaci patologii. W diagnostyce bardzo ważne jest zebranie informacji o charakterze odżywiania, warunków materialnych i życiowych danej osoby. Aby zweryfikować rozpoznanie niedoboru żywieniowego, przeprowadza się następujące badania:

  • Ocena wskaźników antropometrycznych. Mierzy się wzrost i masę ciała, oblicza się BMI. Jeśli waga spadła o więcej niż 10% w ciągu ostatnich 2 miesięcy, lekarz z dużym prawdopodobieństwem podejrzewa niedobór białka i energii. Aby oszacować ilość tkanki tłuszczowej, zmierz grubość skóry i fałdów tłuszczowych na brzuchu lub powyżej tricepsa.
  • Badania krwi. W analizie klinicznej zmniejsza się poziom hemoglobiny, zmniejsza się liczba czerwonych krwinek, zmienia się ich kształt i wielkość. W biochemicznym badaniu krwi występuje ostra hipoproteinemia, hipokaliemia, hipokalcemia.
  • Specjalne metody laboratoryjne. Konieczne jest przeprowadzenie badania immunologicznego: w przypadku marazmu limfocyty T są głównie zmniejszone, w przypadku kwashiorkoru występuje niedobór limfocytów T i B. Kryterium diagnostycznym niedożywienia białkowo-energetycznego jest spadek bezwzględnej liczby leukocytów poniżej 2000 komórek w 1 μl.
  • USG jamy brzusznej. Prosta, nieinwazyjna metoda jest zalecana, jeśli podejrzewasz wtórną postać choroby i pozwala zidentyfikować problemy z przewodem pokarmowym. W przypadku wykrycia zmian patologicznych w badaniu ultrasonograficznym pokazano radiografię przejścia baru, ERCP i inne metody diagnostyczne stosowane w klinicznej gastroenterologii.

Leczenie niedożywienia białkowo-energetycznego

Podejścia terapeutyczne są określane z uwzględnieniem stadium niedoboru żywieniowego. Przy łagodnym i umiarkowanym nasileniu, jeśli pacjent może samodzielnie jeść, terapia polega na doborze zbilansowanej diety. W diecie zawartość białka zwiększa się do 1,5-2 g / kg masy ciała, zwiększa się całkowita zawartość kalorii w diecie. Przy gwałtownie zmniejszonym apetycie, naruszeniu procesów żucia lub połykania, przepisywane są płynne mieszanki odżywcze.

Poważniejszym wyzwaniem jest leczenie ciężkiego PEM. Z reguły pacjenci nie są w stanie samodzielnie spożywać pokarmu, dlatego wymagane jest żywienie przez zgłębnik zbilansowanymi mieszankami lub żywienie pozajelitowe. Oprócz uzupełnienia deficytu energetycznego wprowadza się mieszanki wodno-elektrolitowe korygujące zaburzenia homeostazy. W przypadku wtórnej postaci niedożywienia białkowo-energetycznego gastroenterolog wybiera schemat leczenia choroby podstawowej.

Prognozy i zapobieganie

Dzięki wczesnej diagnostyce i terminowemu leczeniu niedoboru białka i energii można osiągnąć regresję objawów, przywrócenie czynnościowej czynności narządów. Rokowanie jest mniej korzystne dla małych dzieci i osób starszych, które cierpią na poważne niedobory żywieniowe. Upośledzenia intelektualne, które pojawiły się u małych dzieci, w rzadkich przypadkach pozostają do końca życia.

Zapobieganie obejmuje poprawę społeczno-ekonomicznych warunków życia ludności poprzez dostarczanie żywności i suplementów witaminowych osobom poniżej progu ubóstwa. Medyczne środki profilaktyczne mają na celu identyfikację i leczenie chorób gastroenterologicznych, eliminację patologii, którym towarzyszy przyspieszony metabolizm.

Leczenie niedożywienia białkowo-energetycznego u dzieci

  1. Co grozi brakiem białka u dziecka
  2. Leczenie niedożywienia białkowo-energetycznego u dzieci

Białka zapewniają prawidłowy wzrost i rozwój, biorą udział w procesach metabolicznych. Ich niedobór powoduje poważne komplikacje i konsekwencje, z których wiele jest nieodwracalnych..

Niedobór białka u dzieci wynika z niedożywienia. O tym stanie mówi się, gdy zawartość kalorii w diecie jest uzupełniana węglowodanami i tłuszczami, a białka są dostarczane z pożywieniem w niewystarczających ilościach, co również wpływa na wchłanianie innych ważnych składników żywności, w tym witamin i minerałów.

Co grozi brakiem białka u dziecka

Niedobór pełnego białka u dzieci prowadzi do poważnych problemów wzrostu i rozwoju, naruszenia nie tylko rozwoju fizycznego, ale także neuropsychicznego. Obraz kliniczny jest dość zróżnicowany i determinuje go nie tylko niedobór białka. Jeśli niedobór białka rozwija się na tle różnych chorób, obraz kliniczny określa obraz kliniczny choroby.

Niedobór białka występuje przy niedoborze białka. Jeśli mówimy o jednolitym braku składników odżywczych, mówimy o ogólnym wyczerpaniu.

Niedożywienie białkowo-energetyczne (PEM) u małych dzieci prowadzi do rozwoju oligofrenii. Powszechne są opóźnienia rozwojowe, powolny przyrost masy ciała, zanik mięśni i tkanki tłuszczowej podskórnej oraz zmniejszona odporność na infekcje. U dzieci z PEM rozwijają się choroby nerek i przewodu pokarmowego, które nasilają problemy metaboliczne.

Leczenie niedożywienia białkowo-energetycznego u dzieci

Ciężkie formy niedoboru białka u dziecka są leczone w szpitalu. Jeśli choroba jest łagodna, z reguły zaleca się leczenie ambulatoryjne..

Diagnozę niedożywienia białkowo-energetycznego u dzieci przeprowadza się w placówce medycznej, a leczenie przepisuje lekarz. Jednym z objawów klinicznych jest niedobór masy ciała:

  • W przypadku niedożywienia białkowo-energetycznego I stopnia deficyt masy ciała wynosi 11-20%.
  • Z niedożywieniem białkowo-energetycznym II stopnia - 21-30%.
  • Ze stopniem PEU III - od 30%.

Głównym kierunkiem leczenia jest wyeliminowanie przyczyny niedoboru białka u dzieci. Jeśli problemem jest niezrównoważona lub niewystarczające odżywianie, wprowadza się zmiany dietetyczne. Odżywianie dziecka jest zorganizowane w taki sposób, aby organizm otrzymał wszystkie niezbędne składniki odżywcze, przede wszystkim łatwo przyswajalne białko, kompletne w skład aminokwasowy.

Diso Nutrimun

Białko lecznicze i rehabilitacyjne

Wysokostrawna, bezsmakowa mieszanka białek, źródło białka i niezbędnych aminokwasów dla organizmu do walki z chorobami, powrotu do zdrowia po urazach, chorobach i operacjach.

W przypadku dzieci od trzeciego roku życia w celu zapobiegania uzupełnianiu niedoborów białka stosuje się SBCS „Diso ®” „Nutrimun”. Mieszanka zawiera proteiny mleka o wysokiej wartości biologicznej, nie posiada specyficznego zapachu i smaku. Dziecko otrzymuje regularne domowe jedzenie wzbogacone o składnik białkowy. „Diso ®” „Nutrimun” to nie tylko środek leczniczy, ale także profilaktyczny, zapobiegający rozwojowi niedoborów białka, szczególnie u dzieci z wybiórczymi zachowaniami żywieniowymi.

Prawidłowe odżywianie w przypadku niedożywienia białkowo-energetycznego

Niedostateczne spożycie składników odżywczych i energii z pożywienia (częściowe lub całkowite wygłodzenie) prowadzi do rozwoju stanu patologicznego organizmu, który w Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Przyczyn Śmierci, wydanie 10 (ICD-10) jest określany jako niedożywienie białkowo-energetyczne (PEM).

W literaturze medycznej istnieją inne określenia odnoszące się do tej choroby: dystrofia pokarmowa, niedożywienie, niedobór substratowo-energetyczny, kacheksja.

Termin PEM nie do końca oddaje istotę problemu, ponieważ wraz z niedoborem białka i energii z reguły występuje również niedobór innych składników odżywczych (witamin, minerałów, tłuszczów, węglowodanów).

Jednak innych terminów również nie można uznać za skuteczne: pojęcie „dystrofii pokarmowej” wskazuje jedynie na genezę pokarmową choroby, a pojęcie „deficyt masy ciała” w zasadzie nie ujawnia patogenetycznej istoty problemu.

Przyczyny niedożywienia białkowo-energetycznego

Zarówno w przeszłości, jak i obecnie, w większości przypadków niedożywienie ma przyczyny społeczne. Należą do nich ekstremalne warunki (uderzającym przykładem jest blokada Leningradu), protestacyjne formy głodu i ubóstwo. Do rozwoju PEM przyczynia się również szereg chorób..

Główne przyczyny niedożywienia białkowo-energetycznego:

1. Niewystarczające spożycie składników odżywczych:

a) przyczyny społeczno-ekonomiczne, religijne i inne;
b) przyczyny jatrogenne (hospitalizacja, głód z powodu badań, diety szpitalne, restrykcje dietetyczne związane z różnymi chorobami, nieracjonalne żywienie sztuczne);

c) zaburzenia psychoneuroendokrynne z tłumieniem apetytu i wypaczeniem zachowań żywieniowych (anorekia neurogenna, psychoza);
d) mechaniczne zaburzenia przyjmowania pokarmu doustnego: niedrożność przewodu pokarmowego, zaburzenia uzębienia, dysfagia;

2. Zaburzenia trawienia i / lub wchłaniania składników odżywczych: zespoły złego trawienia i złego wchłaniania.

3. Stany hiperkataboliczne:

a) stany, w których uwalniane są cytokiny, które przyspieszają katabolizm, raka, gorączkę, infekcje;
b) choroby endokrynologiczne z zaburzeniami anabolizmu i przyspieszonym katabolizmem (nadczynność tarczycy, cukrzyca).

5. Zwiększona utrata składników odżywczych (zaburzenia związane z utratą białka i innych składników odżywczych) zespół nerczycowy, przewlekła obturacyjna choroba płuc, przetoka jelitowa, enteropatia wysiękowa, plazmorrhea w chorobie oparzeniowej, złuszczające zapalenie skóry.

6. Zwiększone zapotrzebowanie na składniki odżywcze:

a) warunki fizjologiczne (ciąża, laktacja, dzieci i dorastanie);
b) stany patologiczne (okres rekonwalescencji po urazach i ostrych chorobach zakaźnych, okres pooperacyjny).

7. Dopływ antagonistów składników odżywczych do organizmu: alkoholizm, zatrucia antagonistami witamin i lekami.

Występowanie niedożywienia białkowo-energetycznego

Według szacunków FAO / WHO pod koniec XX wieku na planecie umierało z głodu co najmniej 400 milionów dzieci i 0,5 miliarda dorosłych. Ich liczba wzrosła o jedną czwartą w ciągu 15 lat, a udział niedożywionych dzieci na świecie pod koniec lat 90. wzrósł..

Spożycie ryb w Rosji w latach 1987–1998 spadło o 2/3; mięso, drób i cukier - o 1/2; kiełbasy, margaryna i masło - o 1/3. Selektywne badania stanu odżywienia ludności Rosji wykazały, że około 25% ankietowanych jest niedożywionych, a 80% ma niedobór witamin i minerałów.

PEM to jeden z głównych problemów pacjentów w szpitalach medycznych i chirurgicznych. Liczne badania wykazały, że ponad 50% pacjentów przyjętych do leczenia cierpi na niedożywienie białkowo-energetyczne i ciężką hipowitaminozę (szczególnie niedobór kwasu foliowego, witamin B2 i C).

W 1994 roku McWriter i Pennington ocenili stan odżywienia 500 pacjentów z różnych szpitali w Wielkiej Brytanii i stwierdzili PEM u 200 pacjentów (40%).


Postać: 35.1. Stan odżywienia pacjentów na 5 rodzajach oddziałów, określonych w 100 szpitalach w Wielkiej Brytanii (McWriter, Pennington, 1994): 1 - oddziały chirurgiczne; 2 - oddziały terapeutyczne; 3 - oddziały pulmonologiczne; 4 - oddziały urazowe; 5 - oddziały geriatryczne.

Według klinik VONTS Akademii Medycznej ZSRR głód szpitalny wśród pacjentów z rakiem występuje w 30% przypadków. Wśród leczonych ambulatoryjnie z powodu chorób przewlekłych i onkologicznych około 10% wykazuje również oznaki niedożywienia.

Koszt hospitalizacji dla pacjenta z normalnym stanem odżywienia to około 1,5-5 razy mniej niż dla pacjenta z niedożywieniem.

U pacjentów z niedożywieniem białkowo-energetycznym znacznie częściej obserwuje się opóźnione gojenie się ran, niespójność szwów, zwiększoną śmiertelność, wydłużony czas hospitalizacji i powrotu do zdrowia oraz powikłania infekcyjne..

Patogeneza niedożywienia białkowo-energetycznego

Spadek spożycia składników odżywczych, niezależnie od etiologii, powoduje podobne zmiany. To utrata nie tylko tkanki tłuszczowej i mięśniowej, ale także kości i trzewnych.

Post wymaga, aby organizm ogólnie oszczędzał energię i tworzywa sztuczne. Jednak, podobnie jak w przypadku cukrzycy insulinozależnej, całkowity głód stwarza sytuację metaboliczną polegającą na redystrybucji zasobów na korzyść narządów i tkanek niezależnych od insuliny. Struktury insulinozależne znajdują się w pozycji najbardziej potrzebującej. Zapasy glikogenu wystarczają na około jeden dzień.

Przy niewielkim głodzie wątroba dostarcza do 75% glukozy z powodu rozpadu glikogenu. Wydłużenie czasu trwania postu prowadzi do wzrostu poziomu glukoneogenezy, lipolizy i ketogenezy. Produkcja insuliny spada, w hormonalnym i metabolicznym obrazie głodu gwałtownie przeważa działanie kompleksu regulatorów przeciwzapłonowych.

Jednocześnie mobilizowane są zasoby energetyczne składnika somatycznego organizmu - mięśni szkieletowych i tkanki tłuszczowej. Białko mięśniowe ma wartość energetyczną około 40 000 kcal. Występuje ujemny bilans azotowy wynoszący 10-12 g / dzień, co wskazuje na katabolizm białka na poziomie 75-100 g / dzień. We krwi wzrasta poziom aminokwasów krótkołańcuchowych (walina, leucyna, izoleucyna). Jednocześnie utrata ponad 30% białka jest nie do pogodzenia z życiem..

Tłuszcz jest kolejnym potencjalnym źródłem energii (130 000 kcal). Aminokwasy i produkty lipolizy są wykorzystywane przez wątrobę do resyntezy glukozy i tworzenia ciał ketonowych w celu zachowania białka w narządach trzewnych i zaspokojenia potrzeb energetycznych mózgu.

Dzienne zapotrzebowanie energetyczne człowieka w stanie spoczynku po 3-5 dniach postu wymaga spożycia 160 g trójglicerydów, 180 g węglowodanów (syntetyzowanych przez glukoneogenezę) oraz 75 g białka mięśniowego. Zatem tłuszcze dostarczają większość energii podczas postu. Osoba o normalnych parametrach żywieniowych z całkowitym głodem ma wystarczającą ilość własnych zapasów na 9-10 tygodni.

Podczas postu obserwuje się nierównomierną utratę wagi poszczególnych narządów, co zauważyli klasyka nauki o żywieniu. Pochodne mezodermy, a także narządy i tkanki, które stanowią magazyn węglowodanów i lipidów, znacznie tracą na wadze. Przy średnim deficycie masy ciała w momencie śmierci wynoszącym 50-55%, największe ubytki obserwuje się w tkance tłuszczowej, która jest zmniejszona o prawie 99% u zmarłych z głodu. Obserwuje się nawet zanik tłuszczu w tłuszczakach i odwrotny rozwój złogów lipidów w dużych tętnicach..

Sieć i krezka stają się cienkimi warstwami tkanki łącznej. Nasierdzie i żółty szpik kostny są pozbawione tłuszczu, co nadaje im galaretowaty lub śluzowaty wygląd. Mięśnie szkieletowe, które również są insulinozależne, zmniejszają swoją masę o 70%. Zmiany zanikowe w narządach limfoidalnych są bardzo duże: masa śledziony zmniejsza się o 72%.

We wszystkich atroficznych narządach obserwuje się odkładanie lipochromów, aw śledzionie hemosyderozę. Wątroba traci 50-60% swojej masy, ślinianki - 65%, a inne narządy trawienne - od 30 do 70%. Najbardziej wyraźna atrofia błony śluzowej żołądka i aparatu gruczołowego trzustki. W kościach obserwuje się osteopatię dystroficzną z osteoporozą i złamaniami podokostnymi.

Utrata masy krwi i skóry z grubsza odpowiada względnej całkowitej utracie masy ciała, z atrofią gruczołów skórnych, ścieńczeniem naskórka i utratą brodawek skórnych.

Jednocześnie zanik podstawowych narządów niezależnych od insuliny jest znacznie mniej wyraźny. Mózg, nadnercza (zwłaszcza ich rdzeń), oczy w ogóle nie tracą masy. W tym przypadku rdzeń kręgowy traci więcej masy niż mózg i wykazuje więcej oznak zmian zwyrodnieniowo-dystroficznych.

Masowe straty nerek wynoszą 6-25%, czyli 2-9 razy mniej niż średnia. Według V.D. Zinserlinga (1943) procesy zanikowe nie obejmują nerek osób zmarłych z głodu. Płuca tracą 18-20% masy.

Wśród gruczołów dokrewnych zanik tarczycy jest szczególnie silny. W niektórych eksperymentach gonady prawie nie tracą na wadze, a zdolność seksualna głodujących zwierząt, zwłaszcza samców, utrzymuje się przez długi czas.

Jednak inni autorzy wskazują na znaczną atrofię gonad (do 40%) i naruszenie, zwłaszcza u głodujących, funkcji seksualnych. Tak więc u głodujących kobiet obserwuje się brak miesiączki u mężczyzn - aspermatogenezę.

Na szczęście istnieją dowody na to, że głód nie ma nieodwracalnego efektu sterylizacji. Tak więc izraelski lekarz M. Dvoretsky (1957) poinformował o niezwykle wysokiej płodności rodzin utworzonych przez osoby, które doznały dystrofii pokarmowej podczas pobytu w nazistowskich obozach koncentracyjnych..

W okresie postu płód znajduje się w uprzywilejowanej pozycji w stosunku do ciała matki. Chociaż niedożywienie u kobiet w ciąży prowadzi do narodzin dzieci z niedożywieniem wewnątrzmacicznym, ale utrata masy ciała matki jest znacznie bardziej znacząca niż u płodu. Niewłaściwe odżywianie kobiet karmiących prowadzi do ograniczenia i zaprzestania laktacji oraz zmniejszenia zawartości białka i tłuszczu w mleku matki.

Formy niedożywienia białkowo-energetycznego

Przy wyraźnym niedoborze składników odżywczych często występuje długa faza kompensacji, kiedy mechanizmy endokrynologiczno-metaboliczne chronią pulę białek trzewnych i mobilizują tłuszcze i białka z puli somatycznej (tkanki tłuszczowej i mięśni szkieletowych) na potrzeby energetyczne. Przejawia się to w postaci nieobrzękowej lub marantowej postaci głodu (szaleństwo pokarmowe).

W przypadku marazmu pokarmowego (zmumifikowanej lub suchej postaci dystrofii pokarmowej) zanik mięśni i tkanki tłuszczowej („skóra i kości”) osiąga znaczny stopień, ale jednocześnie skóra i włosy są zwykle normalne, nie ma zmian w funkcjonowaniu wątroby i innych narządów wewnętrznych, pojawia się obrzęk. W przypadku marazmu występuje znaczny nadmiar glukokortykoidów.

Jeśli niedobór białka rozwija się w szybszym tempie na tle dostarczania wartości energetycznej niedożywienia za pomocą węglowodanów, to kompensacja od samego początku może okazać się niewystarczająca pod względem oszczędzania białka trzewnego. Następnie rozwija się obrzękowa forma postu (kwashiorkor). Dekompensacja następuje wcześniej, istnieje niższy wskaźnik przeżycia pacjentów.

Słowo kwashiorkor pochodzi z języka ludu zachodnioafrykańskiego zamieszkującego terytorium współczesnej Ghany. To znaczy „choroba pierwszego dziecka po urodzeniu najmłodszego”. Kwashiorkor został po raz pierwszy opisany przez Williamsa w 1935 roku u dzieci z Afryki Zachodniej, które jadły wyłącznie kukurydzę. Po odsadzeniu pierworodny traci źródło pełnowartościowego białka, a jego odżywianie staje się niewystarczające.

Kwashiorkor, który jest wyrazem niedoboru białka trzewnego, charakteryzuje się obrzękiem, łuszczeniem się skóry, wypadaniem włosów, często powiększoną lub obniżoną czynnością wątroby oraz anoreksją. Jednocześnie występuje wtórny hiperaldosteronizm, wyrażane są ogólnoustrojowe działanie cytokin.

Niektóre przypadki głodu (niedożywienia) mogą przebiegać według wariantu pośredniego: początkowo przypomina formę Maranth, a z dekompensacją - kwashiorkor.

Nie ma jednoznacznej opinii, dlaczego dana osoba jest zubożona według tego czy innego typu. Zgodnie z tradycyjnym punktem widzenia, w warunkach przeważającego niedoboru energii rozwija się marazm, a białko - kwashiorkor.

Charakterystyczne cechy form PEM przedstawiono w tabeli. 35.1. Obie formy mają wspólne cechy, takie jak niedokrwistość z niedoboru niedoboru i hipowitaminoza.

Tabela 35.1. Formy niedożywienia białkowo-energetycznego

Zanik mięśni twarzy, zapadnięte policzki i dół skroniowy.

Kończyny w kształcie łodyg, zanik tkanki tłuszczowej podskórnej i mięśni szkieletowych. Opóźniony wzrost. Brzuch jest wciągnięty

Skóra i jej pochodne

Zaburzenia pigmentacji i hiperkeratozy, „szkliwa lub łuszcząca się dermatoza”, rumień. Ślady przebarwień na włosach (objaw flagi) i paznokciach. Włosy rozjaśniają się i nabierają czerwonawego odcienia, stają się kruche, łatwo wypadają

Suchy, pomarszczony, z objawami polipowitaminozy, zmniejszonym turgorem. Włosy są suche, matowe, cienkie

Ciężka atrofia jelita cienkiego, infekcje pasożytnicze i mikrobiologiczne

Zmiany zanikowe są mniej wyraźne

Obrzęk, wodobrzusze, zatrzymanie sodu, hipokaliemia, hipofosfatemia, hipomagnezemia

Brak obrzęku. W ostatnim etapie hiperkaliemia

Ciężka hipoalbuminemia, zmniejszone stężenie transferyny, transtyretyny i białka wiążącego retinol. Zwiększone globuliny ostrej fazy Zmniejszone VLDL i LDL

Przy dolnej granicy normy VLDL może wzrosnąć

Ciężki niedobór odporności komórek T i B.

Funkcje limfocytów T są przeważnie upośledzone

Hiperaldosteronizm, wysoki poziom kachektycznych cytokin, stosunkowo mniej glukokortykoidów. Insulina jest obniżona. Norma Gyrotropin. Kortyzol jest normalny. Somatomedin zmniejszony

Niezwykle wysoki poziom glukokortykoidów, glukagonu i somatostatyny. Norma insuliny. Tyrotropina jest zmniejszona. Trijodotyronina jest zmniejszona. Tyroksyna jest normalna lub podwyższona

Cechy charakterystyczneFormularze BEN
KwashiorkorUwiąd
DeficytGłównie białkoEnergia i białko
WyglądKsiężycowa twarz, wzdęty brzuch
Zachowanie żywienioweApatia, brak apetytuAktywny. Apetyt jest obecny
WątrobaNasilone, bolesne, stłuszczenie lub stłuszczeniowe zapalenie wątroby, czasami marskość wątrobyUmiarkowana atrofia
Białka krwi
Układ odpornościowy
Tło hormonalneUmiarkowanie zwiększoneOstro wzrosła
PrognozaPesymistyczny. Wysokie ryzyko powikłań infekcyjnych. Leczenie (odżywianie) jest trudneLepsze niż Kwashiorkor

Powikłania niedożywienia białkowo-energetycznego

Głównymi powikłaniami PEM, determinującymi wysoką śmiertelność i koszty leczenia, są procesy zakaźne.

Częsty rozwój zakażeń u pacjentów z niedoborem energii białkowej wiąże się z szeregiem czynników, wśród których najważniejsze to zaburzenia odpowiedzi adaptacyjnej oraz wtórne niedobory odporności..

Zaburzenia immunologiczne w PEM charakteryzują się przede wszystkim naruszeniem połączenia limfocytów T. Bezwzględna liczba limfocytów T spada, ich funkcja i różnicowanie są upośledzone.

Funkcja immunoglobulin zmienia się. Zawartość IgG często wzrasta, ale można ją zmniejszyć. Obserwuje się spadek IgA, a zatem osłabienie indukcji odpowiedzi immunologicznej błon śluzowych na obecność antygenu. Jest to związane ze spadkiem liczby komórek produkujących IgA, upośledzoną syntezą wydzielanych składników oraz funkcją limfocytów T..

Wiele składników odgrywa rolę w powstawaniu niedoboru odporności w PEM (Tabela 35.2).

Tabela 35.2. Związek między zaburzeniami odżywiania, funkcją immunologiczną i predyspozycją do infekcji (według S. Dreizen., 1979 i R. K. Chandra, 1988)

Białko, energia, witaminy z grupy B.6, W12, kwas foliowy

Białko, witaminy A, C, PP, B.2, W6, kwas foliowy, pantoten, biotyna

Białko, witaminy A, B.2, W6, W12, C, kwas foliowy, żelazo

witaminy A, PP, C, B.2, gruczoł

Białko, żelazo, cynk, miedź, witaminy z grupy B.12, kwas foliowy

Odporność i zaburzenia odpornościNiedobory składników odżywczych
Odporność komórkowa
Odporność humoralna
Układ fagocytarno-makrofagowy, interferon, dopełniaczBiałko, energia, żelazo, kwas foliowy
Bariery ochronne tkanek i błon śluzowych
Regeneracja nabłonkaBiałko, witaminy C, cynk
Synteza i dojrzewanie kolagenu
Hemopoeza normoblastyczna
Krzepnięcie krwiBiałko, wapń, witamina K.

Pojedyncze niedobory niektórych składników odżywczych mogą również prowadzić do zaburzeń układu odpornościowego. Zatem niedobór cynku powoduje zanik limfoidalny, który można wykryć poprzez zmniejszenie reakcji nadwrażliwości typu opóźnionego (próba skórna z antygenem). Osoby z niedoborem żelaza lub magnezu mogą mieć zwiększoną częstość występowania chorób zakaźnych i osłabionych testów odpornościowych.

Brak pirydoksyny, kwasu foliowego, witamin A i E prowadzi do uszkodzenia ogniwa komórkowego układu odpornościowego i zakłócenia syntezy przeciwciał. Przy niedoborze witaminy C zmniejsza się aktywność fagocytarna leukocytów i zmniejsza się funkcja limfocytów T.

Zmniejszona adaptacja w przypadku niedożywienia białkowo-energetycznego

Zaburzenia układów adaptacyjnych są czynnikiem ograniczającym w leczeniu pacjentów, ponieważ wiążą się ze zmianami w możliwościach różnych układów fizjologicznych i po przywróceniu odżywiania mogą prowadzić do stanów dyssequilibrium i zmienionego zapotrzebowania na składniki odżywcze..

Ważnym punktem w ograniczaniu adaptacji może być zmniejszenie aktywności pompy sodowej, która odpowiada za 30% zużycia energii organizmu w całkowitym spoczynku. Spadek jego aktywności prowadzi do zmian w zużyciu energii w tkankach i naruszenia wewnątrzkomórkowych stosunków elektrolitów. Jednocześnie zmniejsza się niestabilność układu przewodzącego serca, zmniejsza się zdolność nerek do koncentracji moczu i perystaltyka przewodu pokarmowego (GIT)..

Innym powodem podstawowego wydatku energetycznego jest katabolizm białek. Dzięki PEM zmniejsza się zawartość wewnątrzkomórkowego kwasu rybonukleinowego (RNA), peptydów i enzymów. Straty aminokwasów i jonów są związane z kinetyką białek, które są wykorzystywane jako źródło energii.

Kolejna upośledzona funkcja adaptacyjna jest związana z odpowiedzią zapalną i odpowiedzią immunologiczną. Zmiany skórne nie są bolesne, nie mają obrzęków i nie rumienią się. W przypadku zapalenia płuc badanie rentgenowskie nie ujawnia masywnej infiltracji. Infekcje dróg moczowych przebiegają bez ropomoczu. Można złagodzić objawy gorączki, tachykardii i leukocytozy. W przypadku wyczerpania funkcja termoregulacji jest upośledzona.

Problemy kliniczne wynikające z PEM: zanik mięśni, obniżona funkcja oddechowa i termoregulacyjna, złamania, odleżyny, spowolnione gojenie się ran, upośledzona funkcja immunologiczna i hormonalna, zwiększona częstość powikłań pooperacyjnych, zmniejszona odporność na infekcje, depresja i wiele innych.

Wcześniej podano główne wskaźniki, które są stosowane w praktyce klinicznej do oceny stopnia i postaci niedoboru białkowo-energetycznego. Dominujący spadek parametrów antropometrycznych charakteryzuje zubożenie ze względu na rodzaj marazmu, a kwashiorkor charakteryzuje się wyraźnym zmniejszeniem laboratoryjnych markerów trzewnej puli białek (albumina, transferyna). Parametry immunologiczne pogarszają się w przypadku obu postaci choroby.

Szczególną uwagę należy zwrócić na trzewne markery białkowe, ponieważ ich poziom (przede wszystkim albuminy) koreluje ze śmiertelnością i rozwojem powikłań.

Podczas pracy z wychudzonymi pacjentami należy uważać na wszystkie dane z badań laboratoryjnych i instrumentalnych. Praktycznie nie ma jednego obszaru aktywności organizmu, na który PEM nie miałby wpływu..

Często niedoświadczeni klinicyści mają trudności z interpretacją wyników badań i ich dynamiki u takich pacjentów. Należy pamiętać, że mogą się one znacznie różnić w zależności od stopnia nawodnienia i być bardzo wysokie przed rozpoczęciem leczenia (wlewem). Aby ocenić dynamikę równolegle z wszelkimi analizami, konieczna jest ocena hematokrytu.

Terapia żywieniowa przy niedoborze białka i energii

Zabieg PEM należy wykonywać w określonej kolejności. Pierwszym zadaniem jest wyrównanie określonych niedoborów żywieniowych i leczenie powikłań, takich jak infekcja, zaburzenia mikroflory jelitowej, przywrócenie funkcji adaptacyjnych. W przyszłości należy opracować dietę, aby przywrócić utratę tkanek. Ostatecznym celem jest normalizacja składu ciała.

O wyborze preferowanej metody leczenia niedożywienia białkowo-energetycznego decydują dwa główne czynniki:

1) stopień i formę PEM;
2) etiologia PEM.

Wielu ekspertów uważa, że ​​podawanie składników odżywczych we wlewie dożylnym jest niebezpieczne, ponieważ łatwo jest przekroczyć próg z zaburzoną homeostazą. Pełne lub preferencyjne żywienie pozajelitowe jest wskazane głównie w przypadkach, gdy pierwotną przyczyną niedożywienia białkowo-energetycznego były choroby związane z zaburzeniami wchłaniania lub hiperkatabolizmem. Jest również stosowany w rozwoju powikłań PEM..

W przypadku żywienia pozajelitowego w początkowej fazie leczenia PEM ważne jest, aby nie wstrzykiwać nadmiaru białka, kalorii, płynów i elektrolitów. Podawanie składników odżywczych przez przewód pokarmowy pozwala wykorzystać jelita jako barierę między lekarzem a metabolizmem pacjenta, dlatego leczenie niedożywienia białkowo-energetycznego wymaga maksymalnego wykorzystania układu pokarmowego.

Dzięki pokarmowej genezie PEM żywienie pozajelitowe jest przepisywane pacjentom z ciężką chorobą w postaci kwashiorkoru z wyraźnymi zmianami dystroficznymi w przewodzie pokarmowym, równolegle z rozpoczęciem żywienia dojelitowego. W przypadku wyczerpania w postaci marazmu, a także umiarkowanego PEM, przepisuje się mieszaniny dojelitowe. W zależności od sytuacji stosuje się podejście przez zgłębnik lub doustne podawanie leku (powolne picie przez słomkę).

W przypadku poważnego niedożywienia białkowo-energetycznego pożądane jest stosowanie zbilansowanych mieszanek półelementów; w przypadku umiarkowanego nasilenia można zalecić standaryzowane media polimerowe lub hiperkaloryczne mieszaniny hipernitrogenne.

Łagodną postać PEM zwykle rekompensuje łagodna dieta o wysokiej zawartości białka i energii (w placówce medycznej dieta wysokobiałkowa).

Specyficzne niedobory witamin i minerałów należy korygować aktywnym leczeniem. Zwykle wymagane jest powołanie preparatów zawierających żelazo, magnez, wapń, fosfor, cynk, kwas foliowy, witaminę A. Zgodnie z naszymi obserwacjami dość często do zatrzymania pelagry konieczne jest zastosowanie kwasu nikotynowego..

Uważa się, że rozsądne jest podawanie białka i kalorii blisko potrzeb pacjentom, u których uzupełniono określone braki, a infekcje zostały wyleczone. Aby osiągnąć dodatni bilans azotowy i energetyczny do naprawy tkanek, należy zwiększyć ilość składników odżywczych.

U większości pacjentów jest to możliwe ze względu na powrót apetytu i zwiększenie spożycia pokarmu doustnego. Jednak u niektórych pacjentów konieczne jest zwiększenie żywienia pozajelitowego..

Naszym zdaniem należy przestrzegać dolnych granic zalecanych norm, gdyż wysokie spożycie białka (do 2,0 g / kg) często nie odpowiada zaburzonym zdolnościom metabolicznym do jego przyswajania..

Kryteriami skuteczności leczenia są dodatni bilans azotowy oraz wzrost parametrów żywieniowych, przede wszystkim masy ciała. Jednak u pacjentów z kwashiorkorem w pierwszych dniach leczenia masa ciała z reguły spada w wyniku eliminacji obrzęku hipoalbuminemicznego, a następnie zaczyna wzrastać o około 100-150 g / dobę..

Często rehabilitacja pacjentów wiąże się z nieproporcjonalnym wzrostem masy ciała (nie spowodowanym białkiem, ale tkanką tłuszczową), co wymaga dalszej korekty składu ciała.

Szczególnym problemem jest PEM, który powstał w wyniku anoreksji neurogennej. W takim przypadku terapia żywieniowa jest nieskuteczna bez efektów psychoterapeutycznych. Pacjentki, a są to z reguły młode dziewczyny, zgadzają się z zaleceniami żywieniowymi lekarza, ale jednocześnie potajemnie po jedzeniu wywołują wymioty, przyjmują środki przeczyszczające, naśladują słabą tolerancję roztworów do żywienia pozajelitowego. Takie zachowanie wynika z lęku przed otyłością lub nadwagą (z punktu widzenia pacjenta) masą ciała.

Na początkowym etapie oddziaływanie psychoterapeutyczne powinno mieć na celu:

- przezwyciężenie anozognozycznego stosunku do choroby, jawnej lub ukrytej opozycji wobec leczenia;
- korekta wyobrażeń pacjenta o idealnej masie ciała;
- korekta wyobrażeń pacjenta o sposobach kontrolowania i utrzymania masy ciała.

Wielu pacjentów z niedożywieniem białkowo-energetycznym nie docenia ciężkości swojego stanu i odmawia hospitalizacji. Niestety, czasami lekarze ambulatoryjni nie oceniają odpowiednio sytuacji, nawet przy ciężkim PEM, i nie nalegają na pilną hospitalizację. PEM o umiarkowanym i ciężkim stopniu, zwłaszcza ze zmniejszeniem puli białek trzewnych, należy leczyć w szpitalu!

Należy zwrócić uwagę pacjenta na zagrażający życiu charakter zaburzeń somatoendokrynnych związanych z utratą masy ciała. Pacjent powinien zrozumieć, że głównym wskaźnikiem powrotu do zdrowia jest przywrócenie masy ciała..

Na początkowych etapach leczenia reżim żywieniowy powinien być ściśle uregulowany. Nadzór nad zachowaniami żywieniowymi pacjentów sprawuje personel pielęgniarski. Pacjenci prowadzą dziennik samoobserwacji, w którym zapisują dzienną rację pokarmową, czas i sytuację przyjmowania pokarmu.

W specjalnej rubryce odnotowuje się stan psychoemocjonalny (odczucia, emocje, myśli, zachowanie) podczas posiłku. Ważne jest potępienie przez personel medyczny i krewnych patologicznych zachowań żywieniowych i odwrotnie, pochwała i zachęta do osiągnięcia sukcesu w leczeniu..

Inny Podział Zapalenia Trzustki