Clostridium difficile należy do grupy bakterii beztlenowych przetrwalnikujących. Bakterie są odpowiedzialne za 25% przypadków zapalenia jelita grubego i biegunki po antybiotykoterapii. C. difficile można znaleźć w okrężnicy u 2-5% dorosłej populacji.

Cechy morfologiczne

Niedobór Clostridium to bakterie Gram-dodatnie. Tworzą smugi i zarodniki. Sadzonki powodują mobilność bakterii, a średnica endospory jest większa niż komórki bakteryjnej, a zatem ją deformuje.

Cechy kulturowe

C. difficile jest związanym beztlenowcem, który wymaga obecności w hodowli CO2 i N2. Rośnie na selektywnych pożywkach, takich jak agar z krwią lub pożywki zawierające aminokwasy. Optymalne temperatury do jego rozwoju to od 25 do 45 stopni. Ma wyraźną aktywność proteolityczną, rozkłada glukozę i mannitol, tworzy siarkowodór i kwasy tłuszczowe.

Struktura antygenowa

Na podstawie budowy antygenowej bakterie tego gatunku wyróżniono w 6 podgrupach. Posiadają somatyczne antygeny O i H..

Czynniki chorobotwórczości i zjadliwości

C. difficile ma dwie egzotoksyny, A i B, które są związane z rozwojem rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego po długotrwałym stosowaniu antybiotyków. Toksyna A przyciąga leukocyty i powoduje wzrost stężenia w nich wapnia. To aktywuje komórki zapalne, które uszkadzają błonę śluzową jelit..

Toksyna B jest silną cytotoksyną, która niszczy komórki błony śluzowej jelit. Większość podgrup defektów Clostridium wytwarza obie toksyny, ale są bakterie, które produkują tylko jedną z nich. Opisano również inną toksynę, toksynę binarną, ale jej rola nie została w pełni poznana..

Epidemiologia

Bakterie są częścią normalnej mikroflory u około 5% populacji, ale najczęściej są izolowane z gleby i odchodów zwierząt domowych i ptaków. Od początku XXI wieku nastąpiły zmiany w epidemiologii zakażenia Clostridium difficile związane ze znacznym wzrostem zachorowalności i ciężkości u pacjentów w podeszłym wieku. Pojawiające się czynniki ryzyka i nawroty choroby stanowią wyzwanie w leczeniu rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego. Zwiększona częstotliwość i nasilenie zbiegają się z pojawieniem się i szybkim rozprzestrzenianiem się rzadkich szczepów.

Patogeneza i obraz kliniczny

Zapalenie jelita grubego wywołane przez Clostridium difficile jest spowodowane normalną niewydolnością bakteryjną okrężnicy, kolonizacją C difficile i uwalnianiem toksyn, które powodują stan zapalny i uszkodzenie wyściółki. Terapia antybiotykowa jest kluczowym czynnikiem, który zmienia florę okrężnicy. Infekcja występuje głównie u pacjentów hospitalizowanych.

Objawy zapalenia jelita grubego obejmują:

  • wodnista biegunka, która rzadko jest krwawa;
  • ból brzucha;
  • anoreksja;
  • gorączka;
  • odwodnienie;
  • zwiększone prawdopodobieństwo perforacji okrężnicy i zapalenia otrzewnej.

Pacjenci cierpiący na inne choroby lub stany wymagające długotrwałego stosowania antybiotyków są bardziej narażeni na zarażenie się chorobą. Bakterie są w kale.

Każda powierzchnia lub urządzenie, które jest zanieczyszczone kałem, może służyć jako rezerwuar zarodników Clostridium difficile. Spory przenoszone są na pacjentów głównie przez ręce lekarzy, którzy dotknęli skażonej powierzchni lub przedmiotu. Clostridium difficile może długo żyć na powierzchniach.

Diagnostyka mikrobiologiczna

Zbadano kał i w razie potrzeby biopsje pobrane po kolonoskopii. Rozpoznanie opiera się na cechach morfologicznych i biochemicznych. Większość badań immunologicznych - immunologicznych - immunofluorescencja i ELISA.

Leczenie

Leczenie pierwotnego zakażenia C. difficile polega na stosowaniu antybiotyków, takich jak metronidazol lub wankomycyna, ale nie należy ich stosować w przypadku ciężkich zakażeń. Problem z antybiotykami stosowanymi w leczeniu pierwotnej infekcji C. difficile polega na tym, że infekcja powraca u około 20% pacjentów.

U niewielkiej liczby tych pacjentów infekcja powraca i może być dość męcząca. Podczas gdy pierwszy nawrót zakażenia C. difficile jest zwykle leczony tym samym antybiotykiem, co w przypadku zakażenia pierwotnego, wszystkie przyszłe zakażenia należy leczyć doustną wankomycyną.

Bakterie Clostridium difficile

Zakażenie Clostridium difficile stanowi obecnie poważne zagrożenie dla środowiska szpitalnego, wydłużając czas pobytu w szpitalu wielu pacjentów, a także powoduje śmierć części z nich..

a) Przyczyny i mechanizmy rozwoju. Przenoszenie C. difficile jako komensala obserwuje się u 2-3% dorosłych i osiąga 10-20% u osób starszych.

Zakażenie tym mikroorganizmem następuje poprzez kontakt z rękami i innymi zanieczyszczonymi powierzchniami. C. difficile jest beztlenową bakterią Gram-dodatnią tworzącą przetrwalniki. Jest to bardzo odporna bakteria, która jest odporna na wiele środków dezynfekujących, w tym żel zawierający alkohol, ale jest zabijana przez środki dezynfekujące uwalniające chlor..

Sekwencja zdarzeń leżących u podstaw choroby polega na kolonizacji jelit hospitalizowanego pacjenta toksykogennym szczepem C. difficile, który po przepisaniu pacjentowi antybiotyków naruszających normalną równowagę mikrobiologiczną przekształca się z przetrwalników w formy wegetatywne.

Te ostatnie, rozmnażając się, powodują infekcję bakteryjną Clostridium. Patogenne szczepy C. difficile wytwarzają enterotoksyny (toksyna A) i cytotoksyny (toksyna B), które wiążą się z powierzchnią komórek błony śluzowej jelita. Powikłania infekcji Clostridium obejmują odwodnienie, zaburzenia równowagi elektrolitowej, rozwój rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego, perforację okrężnicy, toksyczne rozszerzenie okrężnicy, śmierć.

Czynnik powodujący rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego - Clostridium difficile

b) Czynniki ryzyka. Niektóre antybiotyki, szczególnie antybiotyki o szerokim spektrum działania i klindamycyna, są szczególnie podatne na wywołanie tej sekwencji zdarzeń.

Dlatego lista preferowanych antybiotyków do stosowania jest zalecana przez mikrobiologa szpitala. a antybiotyki, które mają tendencję do wywoływania infekcji Clostridium, są przepisywane tylko wtedy, gdy jest to absolutnie konieczne.

Często przed hospitalizacją pacjentom przepisuje się inhibitory pompy protonowej na refluksowe zapalenie przełyku. Leki te sprzyjają rozwojowi C. difficile i dlatego są istotnym czynnikiem ryzyka zakażenia Clostridium. Inne czynniki ryzyka to wiek pacjenta powyżej 65 lat, antybiotykoterapia w ostatnich 3 miesiącach przed hospitalizacją, historia hospitalizacji, nieswoiste zapalenie jelit, leczenie cytotoksycznymi.

c) Objawy i klinika. Kryteriami rozpoznania zakażenia Clostridium są luźne stolce lub toksyczne rozszerzenie okrężnicy oraz dodatnie wyniki testów na obecność toksyny Clostridium w enzymatycznym teście immunologicznym. Przy łagodnej postaci infekcji obserwuje się tylko luźne stolce, ale przy umiarkowanej postaci pojawia się również hipertermia, intensywny ból brzucha, krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego i neutrofilia.

Ciężka postać charakteryzuje się nasileniem wymienionych objawów. Biegunka staje się obfita, spada poziom albuminy w surowicy krwi, wzrasta w niej stężenie mleczanu, a czynność nerek jest upośledzona.

a - Zapalenie jelita grubego wywołane przez Clostridium difficile: zgrubienie ściany jelita i fałdy między gaustra (strzałka). Po prawej stronie w górnej połowie miednicy przeszczep nerki (T). tomografia komputerowa
b - ciężkie rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego z widocznym tworzeniem rzekomobłoniastych
c - obraz makroskopowy błony śluzowej okrężnicy w końcowej fazie tworzenia błony w rzekomobłoniastym zapaleniu okrężnicy związanym z antybiotykami wywołanym przez Clostridium difficile
d - rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego związane ze stosowaniem antybiotyków, wywołane przez Clostridium difficile. Zdjęcie mikroskopowe błony śluzowej okrężnicy. Widoczne jest niszczące ogniskowe uszkodzenie spowodowane ekspozycją na toksyny.
Z reguły na początku choroby między zmianami występuje normalna błona śluzowa (zwykle 6-10 gruczołów z rzędu)
e - rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego związane ze stosowaniem antybiotyków, wywołane przez Clostridium difficile. Mikroskopowy obraz pojedynczej „wulkanicznej” zmiany nekrobiotycznej.
Widoczne jest zniszczenie powierzchni gruczołów z odpływem martwiczo zmienionego nabłonka, neutrofili i fibryny do światła jelita, co prowadzi do powstania „pseudomembrany” nad miejscem uszkodzenia

d) Leczenie zakażenia Clostridium difficile. Niezbędna jest wczesna diagnoza i szybkie leczenie.

Infekcję wywołaną przez Clostridium difficile należy podejrzewać, gdy u hospitalizowanego pacjenta wystąpi biegunka, zwłaszcza jeśli wystąpi ona więcej niż 3 razy w ciągu 24 godzin.Pacjenta należy przenieść na izolowany oddział w ciągu 4 godzin i należy ręce po każdym kontakcie z pacjentem, użycie rękawiczek i fartucha, salę, w której leżał pacjent, dezynfekuje się roztworem podchlorynu.

W ciągu 4 godzin dwie próbki kału pacjenta przesyłane są do badania mikrobiologicznego i analizy na obecność enterotoksyn oraz konsultowane ze specjalistą chorób zakaźnych.

Leczenie obejmuje dożylne uzupełnianie płynów. Podawać metronidazol lub wankomycynę doustnie przez 10 dni. W przypadku ciężkich zakażeń lekami z wyboru są doustne wankomycyna i dożylny metronidazol. Wszyscy pacjenci z podejrzeniem ciężkiej infekcji Clostridium powinni natychmiast poddać się prześwietleniu jamy brzusznej i wezwać odpowiedzialnego gastroenterologa, chirurga i mikrobiologa.

Po konsultacji z mikrobiologiem należy odstawić inhibitory pompy protonowej i antybiotyki.

Oznaczanie toksyn Clostridium difficile A i B

Clostridium difficile to beztlenowa bakteria Gram-dodatnia, która jest główną przyczyną biegunki związanej z antybiotykami i rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego w placówkach opieki zdrowotnej.

Specyficzna enterotoksyna (toksyna A) wytwarzana przez bakterię C. difficile uszkadza błonę śluzową jelit, powoduje rozwój w niej procesu zapalnego oraz zwiększa wydzielanie płynu.

Antygeny bakteryjne w kale, Clostridium difficile.

Definicja toksyny A Clostridium difficile.

Jak prawidłowo przygotować się do badania?

  • Nie jest wymagane specjalne szkolenie.

Ogólne informacje o badaniu

Clostridium difficile (C. difficile) to beztlenowa bakteria Gram-dodatnia, tworząca przetrwalniki, która powoduje zakaźną biegunkę i rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego. Na zakażenie C. difficile najczęściej narażeni są pacjenci powyżej 65 roku życia, którzy są hospitalizowani i otrzymują antybiotykoterapię (lub po kuracji antybiotykowej). U tych pacjentów występuje obniżenie odporności na C. difficile ze względu na wiek, obecność chorób współistniejących, a także zmiany w mikroflorze jelitowej po ekspozycji na antybiotyki. Większość epidemii występuje w warunkach szpitalnych i placówkach opieki długoterminowej. Wraz z pojawieniem się hiperwirulentnych szczepów C. difficile, infekcje u młodych pacjentów z niezmienioną odpornością stały się częste.

C. difficile kolonizuje jelito grube u ludzi. Istnieją szczepy toksynotwórcze i nietoksyczne, ale tylko szczepy toksynotwórcze powodują choroby u ludzi. Patogeniczność zależy od obecności jednej lub dwóch toksyn wywołujących biegunkę: toksyny A i toksyny B. Wszystkie szczepy toksynotwórcze zawierają toksynę B, z toksyną A lub bez niej. Obie toksyny prowadzą do śmierci komórek jelitowych, stymulują reakcję zapalną, która nasila uszkodzenia tkanek, biegunkę i rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego. Istnieje również trzecia - toksyna binarna, która zwiększa zjadliwość C. difficile.

Zdolność C. difficile do wywoływania zapalenia jelit zależy od dwóch czynników: wysokiej zdolności kolonizacji i odpowiedzi immunologicznej pacjenta. Jelito grube jest chronione przez rodzimą florę 4000 gatunków bakterii, które łącznie zapewniają odporność na kolonizację gatunków patogennych poprzez konkurowanie o niezbędne składniki odżywcze i przyczepność do ściany jelita. Antybiotyki naruszają barierę mikroflory i osłabiają obronę przed kolonizacją drobnoustrojów chorobotwórczych.

Objawy kliniczne zakażenia C. difficile obejmują zakres od bezobjawowego gospodarza do toksycznego okrężnicy. Typowe oznaki i objawy ostrej infekcji obejmują biegunkę (więcej niż 3 luźne stolce dziennie), anoreksję, nudności; w ogólnej analizie leukocytozy krwi. Ciężki przebieg charakteryzuje się hipoalbuminemią, wysoką leukocytozą we krwi.

Diagnostyka laboratoryjna i instrumentalna zakażenia Clostridium jest przeprowadzana na kilka sposobów. Najbardziej rozpowszechniony jest test immunoenzymatyczny do oznaczania toksyny A i toksyny B Clostridium difficile w kale. Czułość metody wynosi 75-95%, swoistość 83-98%. Inne metody obejmują reakcję łańcuchową polimerazy dla toksynogennego szczepu C. difficile, badanie dehydrogenazy glutaminianowej C. difficile, kolonoskopię (ujawniającą obraz rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego), diagnostykę morfologiczną (badanie histologiczne biopsji jelit), hodowlę w kierunku C. difficile.

Kiedy zaplanowano badanie?

  • Rozwój biegunki u pacjentów, którzy otrzymywali antybiotyki w ciągu ostatnich 2 miesięcy, a także biegunka, która rozwinęła się 72 godziny po hospitalizacji;
  • z podejrzeniem rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego u pacjentów wysokiego ryzyka: wiek powyżej 65 lat, przedłużona hospitalizacja (szczególnie pobyt na OIT), zabiegi chirurgiczne, obecność nowotworów złośliwych, niewydolność nerek, choroby zapalne okrężnicy, chemioterapia, przyjmowanie inhibitorów pompy protonowej, hipoalbuminemia, żywienie dojelitowe, niedokrwienie jelit;
  • najczęściej zapalenie jelita grubego związane z C. difficile rozwija się po zastosowaniu klindamycyny lub linkomycyny (do 6%), półsyntetycznych penicylin (5-9%), cefalosporyn o szerokim spektrum działania.

Co oznaczają wyniki?

Składnik Wartości referencyjne
Toksyna Clostridium difficile Aujemnie
Toksyna Clostridium difficile B.ujemnie

Podobnie jak w przypadku wszystkich procedur diagnostycznych in vitro, wyniki testów należy interpretować wyłącznie w świetle ogólnego obrazu klinicznego i innych metod diagnostycznych..

Negatywny wynik testu nie wyklucza zakażenia C. difficile; może to być spowodowane proteolityczną degradacją toksyn w wyniku niewłaściwego przechowywania próbek. W przypadku podejrzenia infekcji badanie należy powtórzyć - zbadać inną próbkę kału.

Pozytywny wynik testu nie wyklucza obecności innych patogenów.

Obecność znacznych ilości krwi w próbkach kału może w niektórych przypadkach prowadzić do fałszywie dodatnich wyników..

  • Testu nie należy stosować w następujących sytuacjach:
    • u dzieci do 1 roku życia ze względu na wysoki odsetek wyników fałszywie dodatnich w tej grupie wiekowej;
    • monitorowanie skuteczności leczenia, ponieważ u niektórych pacjentów toksyna C. difficile znajduje się w kale przez długi czas po klinicznym wyzdrowieniu.
  • Tydzień po zakażeniu zmniejsza się liczba pasożytów w kale, co prowadzi do zmniejszenia czułości testu. Próbki kału do analizy należy pobrać w ciągu tygodnia od wystąpienia objawów..

[02-056] Analiza odchodów jaj i larw robaków pasożytniczych, pierwotniaków i ich cyst (Parasep)

Literatura

  • Burke KE, Lamont JT. Zakażenie Clostridium difficile: choroba ogólnoświatowa. / Wątroba jelitowa. 2014 styczeń; 8 (1): 1-6.
  • Ardeshir Rineh, Michael J Kelso, Fatma Vatansever, George P Tegos, Michael R. Hamblin. Infekcja Clostridium difficile: patogeneza molekularna i nowe terapeutyki. / Expert Rev Anti Infect Ther. 2014 Jan; 12 (1): 131–150.
  • Ivashkin V.T., Yushchuk N.D., Maev I.V., Lapina T.L., Poluektova E.A., Shifrin O.S., Tertychny A.S., Trukhmanov A.S., Sheptulin A A.A., Baranskaya E.K., Lyashenko O.S., Ivashkin K.V. Zalecenia Rosyjskiego Towarzystwa Gastroenterologicznego dotyczące diagnostyki i leczenia choroby związanej z Clostridiumdifficile. / Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology. 2016; 26 (5): 56-65.

Clostridia (Clostridiosis)

Informacje ogólne

Clostridiosis (clostridium spp) jest ostrą chorobą zakaźną. Jest wywoływana przez Clostridia, gram-dodatnią bakterię beztlenową, która może wytwarzać przetrwalniki. Dzięki temu są dobrze zachowane w środowisku zewnętrznym. To właśnie odmiany tych bakterii wytwarzają najbardziej toksyczne trucizny: toksynę botulinową, tetanospasminę, ε-toksynę. Powodują bardzo poważne choroby: tężec, zatrucie jadem kiełbasianym, zgorzel gazową itp. Jednak najczęściej dotyczy to bakterii Clostridium difficile. Zwykle bakterie te są częścią mikroflory przewodu pokarmowego i narządów płciowych u kobiet. Clostridium difficile jest przedstawicielem normalnej mikroflory, powoduje zapalenie okrężnicy i jelit, jeśli rozmnaża się zbyt aktywnie. Toksyna wytwarzana przez bakterię clostridium perfringens może wywoływać choroby przenoszone przez żywność, a toksyna wytwarzana przez Clostridium botulinum powoduje botulizm.

Patogeneza

  • Clostridia dificile to Gram-dodatnia pałeczka wytwarzająca dwie egzotoksyny: enterotoksynę A i cytotoksynę B. Obie wywołują zespół biegunkowy. Clostridium difficile w postaci zarodników wykazuje dużą odporność w środowisku zewnętrznym, w jelicie jest w stanie przetrwać nawet przy wysokich stężeniach szeregu antybiotyków. Clostridia dificile jest głównym czynnikiem wywołującym rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego, chorobę niebezpieczną dla noworodków i małych dzieci. Ponadto po niewłaściwym leczeniu antybiotykami wywołują inne zapalenia jelit i okrężnicy. Patogen jest przenoszony przez kontakt. Choroba wywoływana przez ten patogen rozwija się w trakcie lub po leczeniu antybiotykami o szerokim spektrum działania. Pod wpływem niektórych leków przeciwbakteryjnych (linkomycyna, klindamycyna, ampicylina itp.) Zachodzą zmiany w mikroflorze jelitowej i pojawiają się kolonie Clostridia dificile. Rozmnażają się aktywnie i wywołują chorobę. Choroba może również rozwinąć się w wyniku zakażenia egzogennego podczas leczenia przeciwbakteryjnego lub bezpośrednio po nim. Choroba rozwija się natychmiast po zaprzestaniu leczenia lub po kilku tygodniach, może przebiegać przewlekle lub stać się przewlekła.
  • Clostridium perfringens - bakterie Gram-dodatnie, czynniki wywołujące zakażenia toksyczne i zgorzel gazową. Clostridium perfringens jest przedstawicielem oportunistycznej mikroflory, długo utrzymuje się w środowisku zewnętrznym. Bakterie Clostridium perfringens powodują infekcje pokarmowe. Clostridium perfringens, dostając się do otwartej rany, wytwarza toksyny, które uszkadzają otaczające tkanki i stwarzają warunki do dalszego rozprzestrzeniania się infekcji. C. perfringens typu A jest głównym czynnikiem etiologicznym zgorzeli gazowej.
  • Clostridium botulinum to bakteria beztlenowa, która rośnie pod nieobecność tlenu. Wytwarza zarodniki, które są szeroko rozpowszechnione w glebie, wodzie itp. Bakterie dostają się do pożywienia, rosną w nich i wytwarzają toksyny. Po spożyciu skażonej żywności, głównie konserw, osoba zostaje zarażona botulizmem.
  • Clostridium tetani jest Gram-dodatnią beztlenową bakterią przetrwalnikującą. Jest czynnikiem sprawczym tężca. Przekazywane metodą kontaktową. Bakterie wytwarzają tetanospasminę, która działa na układ nerwowy i wywołuje toniczne skurcze mięśni poprzecznie prążkowanych. Jest neutralizowany przez serum przeciwtężcowe. Również bakteria wytwarza tetanolizynę.

Klasyfikacja

Do tej pory zidentyfikowano ponad sto gatunków Clostridia. W medycynie ich klasyfikację przyjmuje się według kilku zasad. Zgodnie z morfologią wyróżnia się następujące grupy:

  • pręciki z okrągłym końcowym zarodnikiem (C. tetani);
  • pałeczki z owalnym zarodnikiem subterminalnym (C. botulinum);
  • z subterminalnym lub centralnie umieszczonym owalnym zarodnikiem (czynniki wywołujące zgorzel gazową).

Według rodzaju procesów patologicznych:

  • jelitowe Clostridiozy (C. botulinum, C. perfringens, C. difficile);
  • traumatyczne i pourazowe (C. tetani, C. perfringens, C. novyi, C. histolyticum, C. septicum);
  • zakażenia uogólnione: posocznica, posocznica.

Przyczyny

Zwykle Clostridia u osoby dorosłej i dziecka są obecne w mikroflorze jelitowej. Clostridia w kale u osoby dorosłej nie powinna przekraczać 105 CFU / g. Ale jeśli nastąpi ich aktywacja, a zatem zbyt szybkie rozmnażanie, prowadzi to do pogorszenia samopoczucia i rozwoju choroby. Aktywację tych bakterii mogą sprowokować niektóre czynniki zewnętrzne i wewnętrzne:

  • Spożycie niskiej jakości żywności - zszywanej, niskiej jakości, zepsutej żywności, a także fast foodów i innych fast foodów.
  • Regularne stresujące sytuacje.
  • Niekorzystna sytuacja ekologiczna.
  • Ciągły brak snu, bezsenność.
  • Osłabiona odporność.
  • Przyjmowanie antybiotyków, leków hormonalnych, leków immunosupresyjnych.
  • Infekcje jelitowe.
  • Niedojrzałość ośrodkowego układu nerwowego.
  • Częste przeziębienia, grypa.
  • Operacje chirurgiczne.

Objawy

Clostridiosis nie ma typowego obrazu klinicznego. Objawy zależą od systemu, w którym rozpoczął się proces patologiczny. Ale nadal wyróżnia się kilka znaków, które pojawiają się niezależnie od rodzaju patogenu:

  • Podwyższona temperatura ciała - może osiągnąć 39 stopni.
  • Pojawienie się ostrych bólów brzucha, które mają charakter spastyczny. Podczas badania palpacyjnego bolesność staje się bardziej wyraźna, ściany jamy brzusznej są napięte.
  • Wzdęcia, wzdęcia.
  • Utrata masy ciała z powodu braku apetytu i złego stanu zdrowia.
  • Biegunka, krew jest czasami wykrywana w płynnym kale, częściach żywności.
  • Nudności, częste wymioty, czasami - obecność krwi w wymiocinach.

Clostridiosis difficile rozwija się jako rzekomobłoniaste zapalenie okrężnicy, w rzadszych przypadkach - zespół biegunkowy lub martwicze zapalenie jelit.

Według rodzaju rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego choroba najczęściej rozwija się u noworodków i niemowląt. Choroba zaczyna się ostro - wzrasta temperatura ciała, dziecko pluje, wymiotuje, rozwija się zespół biegunkowy. W wodnistych stolcach znajdują się zanieczyszczenia śluzu, czasem krwi. Dziecko często oddaje gruby śluz z włóknistymi plamami. Stolec może być również ropny. Skóra nabiera szaro-bladego koloru, na brzuchu widoczna jest sieć żył. Dzieci mają wzdęcia i odmawiają jedzenia. W związku z tym dzieci tracą na wadze. W jelitach może rozwinąć się krwawienie, co jest stanem niezwykle zagrażającym życiu.

Choroba jest ciężka u noworodków, zwłaszcza u wcześniaków. Śmierć jest możliwa w przypadku braku odpowiedniego leczenia.

Analizy i diagnostyka

Aby postawić diagnozę, specjalista musi zbadać historię pacjenta, zwracając uwagę, czy przeprowadzono antybiotykoterapię.

Badania laboratoryjne kału na obecność Clostridium difficile i ich toksyn są obowiązkowe. W razie potrzeby przeprowadza się badanie endoskopowe jelita grubego, w którym stwierdza się charakterystyczne objawy - żółtawe blaszki na błonie śluzowej, gruba warstwa nalotów, owrzodzenia, co może mieć znaczenie w procesie diagnostyki różnicowej. Możliwe prześwietlenie.

Wykonuje się również badanie krwi, w którym obserwuje się niespecyficzne zmiany z widocznymi postaciami infekcji..

Leczenie

Po potwierdzeniu diagnozy w zależności od rodzaju zakażenia przeprowadza się leczenie Clostridia w kale. Jeśli u pacjenta zostanie zdiagnozowane bezobjawowe przenoszenie Cl. difficile, leczenie nie jest praktykowane.

Clostridium difficile (Clostridioides difficile)

Zapraszamy na kanał Telegram @GastroenterologyJeśli leczenie nie działaPopularne w chorobach żołądkowo-jelitowychKwasowość
żołądek

Clostridium difficile (łac. Clostridioides difficile, tradycyjna nazwa Clostridium difficile, synonim Peptoclostridium difficile) to gatunek wszechobecnych bakterii. Infekcje Clostridioides difficile są główną przyczyną biegunki i zgonów szpitalnych.

Clostridia dificile we współczesnej taksonomii * bakterii

Do niedawna gatunek Clostridia dificile należał do rodzaju Clostridium, który należy do rodziny Clostridiaceae, rzędu Clostridiales, klasy Clostridia i nazywał się Clostridium difficile. W ostatnim czasie miejsce tego gatunku w taksonomii bakterii zmieniało się kilkakrotnie, przeklasyfikowano go do rodzaju Peptoclostridium, nadano mu nazwę Peptoclostridium difficile, aw 2016 roku przeniesiono do nowo zorganizowanego rodzaju Clostridioides, który został zaliczony do rodziny Peptostreptococcaceae tego samego rzędu Clostridiales, a także do klasy Clostridiales. Firmicutes, grupa Terrabacteria, królestwo bakterii i dlatego stała się znana jako Clostridioides difficile (ważna nazwa równoważna Clostridium difficile.

* Ze względu na pewność i łatwość użytkowania kierujemy się taksonomią amerykańskiego National Center for Biotechnology Information, nie twierdząc, że jest lepsza lub gorsza od innych.

Clostridioides difficile. Informacje ogólne

Clostridioides difficile to bakterie Gram-dodatnie tworzące przetrwalniki, ściśle beztlenowe, mające kształt dużych podłużnych pręcików z wybrzuszeniem w środku. Clostridioides difficile może utrzymywać się przez długi czas w środowisku zewnętrznym. Jego zarodniki są odporne na ciepło.

Clostridioides difficile jest naturalnie oporna na większość antybiotyków.

Toksykogenne szczepy Clostridioides difficile wytwarzają kilka czynników chorobotwórczych. Najbardziej przebadane z nich to:

  • toksyna A (enterotoksyna)
  • toksyna B (cytotoksyna)
  • białko, które hamuje ruchliwość jelit
Clostridium (Clostridioides) difficile u zdrowej osoby
Biegunka związana z antybiotykami i rzekomobłoniaste zapalenie jelit wywołane przez Clostridium (Clostridioides) difficile

Biegunka związana z antybiotykami (AAD) to jedno z powikłań, które występuje u 5–25% pacjentów przyjmujących antybiotyki. Clostridium difficile nie jest jedyną przyczyną AAD, chociaż występuje dość często (około jednej trzeciej przypadków). AAD może być również wywoływane przez Salmonella spp., Clostridium perfringens typ A, Staphylococcus aureus, Klebsiella oxytoca, grzyby Candida i inne mikroorganizmy. AAD to jedna z najczęstszych infekcji szpitalnych. W samych Stanach Zjednoczonych rocznie zgłasza się do 1 miliona przypadków AAD. Pomimo znacznego przenoszenia Clostridium difficile niemowlęta praktycznie nie mają AAD wywołanego przez Clostridium difficile.

Pojawienie się AAD wynika z faktu, że antybiotyki hamują nie tylko chorobotwórczą, ale także prawidłową mikroflorę jelitową, która w normalnych warunkach zapobiega namnażaniu się patogennych i oportunistycznych mikroorganizmów. W wyniku działania antybiotyków na prawidłową mikroflorę, liczba lekoopornych drobnoustrojów chorobotwórczych i oportunistycznych (w tym Clostridium difficile) w organizmie człowieka może znacznie wzrosnąć.

Prawie każdy środek przeciwdrobnoustrojowy może wywołać AAD, ale częstość występowania choroby zależy w znacznym stopniu od rodzaju antybiotyku (jest prawie niezależna od dawki). Najczęściej AAD powoduje przyjmowanie klindamycyny, cefalosporyn, ampicyliny.

Objawy AAD obejmują od łagodnej biegunki do ciężkiego zapalenia jelit zwanego rzekomobłoniastym zapaleniem jelita grubego. W zdecydowanej większości przypadków przyczyną rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego jest zakażenie Clostridium difficile..

Głównym czynnikiem ryzyka rozwoju ciężkich postaci AAD wywoływanych przez Clostridium difficile jest antybiotykoterapia. Już pojedyncza dawka antybiotyku o szerokim spektrum działania, niezależnie od dawki i drogi podania, może prowadzić do rozwoju AAD i rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego. Czynnikiem ryzyka jest również przedłużony pobyt w szpitalu, zwłaszcza na tym samym oddziale, na którym znajdują się nosiciele Clostridium difficile..

Rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego
(Bunova S.S. i inni)

Rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego charakteryzuje się obfitą, częstą wodnistą biegunką, czasami zmieszaną z krwią, śluzem i ropą. Z reguły biegunce towarzyszy gorączka, podwyższona temperatura do 38,5–40 ° C, umiarkowany lub intensywny ból brzucha o charakterze skurczowym lub uporczywym. Śmiertelność bez leczenia u pacjentów z rzekomobłoniastym zapaleniem jelita grubego - 15-30%

Cechą zakażenia Clostridium difficile są jego częste nawroty - średnio 20–25%, które są spowodowane obecnością przetrwalników Clostridium difficile w jelicie lub ponownym zakażeniem. Zwykle po leczeniu dochodzi do wyzdrowienia lub poprawy, ale w 2-28 dniu (średnio po 3-7 dniach) dochodzi do nawrotu, identycznego jak w początkowym epizodzie.

Diagnostyka i leczenie Clostridium (Clostridioides) difficile AAD

Głównymi czynnikami uszkadzającymi organizm ludzki w chorobach wywoływanych przez Clostridium difficile są toksyny A i B. Nie wszystkie szczepy Clostridium difficile wytwarzają te toksyny. W celu wykrycia zakażenia szczepami toksynotwórczymi Clostridium difficile przeprowadza się analizę kału na obecność w nim toksyn A i B lub analizę kału - posiew na Clostridium difficile. Zwykle wyniki testu powinny być negatywne..

W przypadku wykrycia AAD antybiotyk, który spowodował chorobę, należy anulować. Leczenie ciężkiego AAD i rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego obejmuje leczenie wankomycyną lub metronidazolem, na które podatna jest większość szczepów Clostridium difficile. Nie należy przyjmować leków przeciwbiegunkowych i przeciwskurczowych ze względu na ryzyko wystąpienia poważnego powikłania - toksycznego okrężnicy.

Spośród probiotyków skuteczny jest Enterol, zawierający liofilizowane drożdże Saccharomyces boulardi, które mają bezpośrednie działanie przeciwbakteryjne nie tylko na Clostridium difficile, ale także na inne mikroorganizmy, które mogą powodować AAD. Aby zapobiec rozwojowi AAD i przywrócić mikroflorę jelitową po odstawieniu antybiotyku (wankomycyny lub metronidazolu), stosuje się leki zawierające szczepy przedstawicieli naturalnej mikroflory: Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus rhamnosus, Bifidobacterium longum, Enterococcus faecium, itp..

Światowa Organizacja Gastroenterologiczna zwraca uwagę na skuteczność stosowania szczepu Lactobacillus casei DN-114 001 w leczeniu biegunki związanej z Clostridium difficile, a także w zapobieganiu następującym szczepom probiotycznym (Probiotyki i prebiotyki. Zalecenia praktyczne):

  • Lactobacillus casei DN-114 001 w mleku fermentowanym z Lactobacillus bulgaricus i Streptococcus thermophilus 10 10 IU, 2 razy dziennie
  • Lactobacillus acidophilus + Bifidobacterium bifidum (szczepy specjalne) - 2 x 10 10 Niektóre z każdego, raz dziennie
  • Saccharomyces cerevisiae (boulardii). Wiek 1 rok - 2 x 10 10 IU dziennie
  • Oligofruktoza - 4 g, 3 razy dziennie, 4 g.
Leki przeciwwydzielnicze jako przyczyna biegunki związanej z Clostridium (Clostridioides) difficile

Obecnie udowodniono związek między leczeniem lekami przeciwwydzielniczymi a rozwojem biegunki związanej z Clostridium difficile.

Istnieją badania wskazujące, że u pacjentów otrzymujących inhibitory pompy protonowej (PPI), stosowane w celu zahamowania produkcji kwasu w żołądku, częstość występowania biegunki związanej z zakażeniem Clostridium difficile wzrasta o 65% (Samsonov A.A., Odintsova A.N.)... Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (FDA) opublikowała 8 lutego 2012 r. Komunikat ostrzegający pacjentów i lekarzy, że stosowanie inhibitorów pompy protonowej może zwiększać ryzyko biegunki związanej z Clostridium difficile. W przypadku pacjentów z PPI i uporczywą biegunką, jako możliwą diagnozę należy wziąć pod uwagę biegunkę związaną z Clostridium difficile..

Istnieje również związek między terapią H2-blokerem a biegunką związaną z Clostridium difficile. Ponadto u pacjentów, którzy otrzymali dodatkowe antybiotyki, prawdopodobieństwo wystąpienia takiej biegunki jest znacznie większe. Liczba pacjentów, którzy mieli być leczeni H2-blokerami z powodu jednego przypadku biegunki związanej z Clostridium difficile do 14 dni po wypisie ze szpitala u pacjentów otrzymujących lub nieotrzymujących antybiotyków wynosiła odpowiednio 58 i 425 (Tleyjeh IM i wsp., PLoS One.2013; 8 (3): e56498).

Clostridium (Clostridioides) difficile - przyczyna zakażeń szpitalnych
Antybiotyki działające na Clostridium (Clostridioides) difficile
Bezlotoksumab to nowy lek zapobiegający nawrotom zakażenia Clostridium difficile

21 października 2016 roku amerykańska FDA zatwierdziła nowy lek do zapobiegania nawrotom zakażenia Clostridium difficile u pacjentów powyżej 18 roku życia - bezlotoksumab, nazwa handlowa Zinplava. Bezlotoksumab jest przeciwciałem monoklonalnym zaprojektowanym do neutralizacji toksyny B Clostridium difficile.

Wnioskodawcą rejestracyjnym jest Merck & Co., Inc. (USA).

W Rosji, a także w krajach Unii Europejskiej, bezlotoksumab nie jest zarejestrowany.

Bezlotoksumab jest włączony do ATX od 2017 roku. Należy do grupy „Immunoglobuliny J06B” i przypisano jej nowy kod J06BB21.

Nowoczesne strategie diagnostyki i leczenia zakażenia Clostridium difficile

Od początku XXI wieku we wszystkich krajach świata nastąpił znaczący wzrost liczby chorób zakaźnych wywoływanych przez Clostridium difficile (CDI). Centra Kontroli i Zapobiegania Chorobom zidentyfikowały CDI jako „pilne zagrożenie”, podkreślając potrzebę pilnych i agresywnych działań w celu zapobieżenia tej infekcji.

Zgodnie z nowoczesnymi koncepcjami zakażenie C. difficile jest chorobą, która rozwija się, gdy skład mikrobiomu jelitowego jest zaburzony przez nadmierną kolonizację toksynogennych szczepów C. difficile i ma inny zakres objawów klinicznych, od łagodnej samoograniczającej się biegunki do rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego, toksycznego rozdęcia okrężnicy i szoku septycznego.

Dane statystyczne wskazują, że obecnie zachorowalność i śmiertelność z powodu CDI rośnie w alarmującym tempie i utrzymuje się na historycznie wysokim poziomie na całym świecie, co jest związane z rozprzestrzenianiem się hiperwirulentnego szczepu C. difficile - rybotypu PCR NAP1 / 027, zdolnego do nadprodukcji toksyn A i B, a także produkcję binarnej toksyny.

W Stanach Zjednoczonych rocznie odnotowuje się 250 000 przypadków zakażeń CDI i 14 000 zgonów. Koszt finansowy leczenia 1 przypadku CDI sięga 42 316 USD. Całkowity koszt leczenia CDI w Stanach Zjednoczonych sięga 6,3 mld USD rocznie.

C. difficile jest obecnie wiodącą przyczyną biegunki związanej z antybiotykami (AAD) i główną przyczyną zakażeń szpitalnych w Europie, USA, Kanadzie i Australii. W Europie i Ameryce Północnej C. difficile stanowi do 20% wszystkich AAD i 40-45% wszystkich przypadków szpitalnych AAD. W Azji zakażenie C. difficile odnotowuje się rzadziej niż w Europie i Stanach Zjednoczonych. 70% rybotypów C. difficile powszechnych w Azji nie należy do żadnego z 23 „europejskich” szczepów, a 11% szczepów w ogóle nie jest typowanych.

Informacje na temat częstotliwości wykrywania ZCD wśród pacjentów hospitalizowanych w Federacji Rosyjskiej są ograniczone. Według badań E.V. Volchkova i wsp., Wśród pacjentów hospitalizowanych na oddziale gastroenterologii częstość potwierdzonego ZCD wyniosła 3,8%, a wśród pacjentów z biegunką 39,2%. W multidyscyplinarnym szpitalu w Petersburgu 47,7% pacjentów z AAD w kale wykryło toksyny A i B C. difficile.

Etiologia i epidemiologia CDI

C. difficile jest gram-dodatnią bezwzględnie beztlenową pałeczką przetrwalnikującą, która żyje w jelitach wielu gatunków zwierząt i ludzi. C. difficile jest szeroko rozpowszechniona w środowisku, gdzie może utrzymywać się przez długi czas w postaci zarodników. Częstość bezobjawowego przenoszenia szczepów toksynotwórczych C. difficile w jelitach sięga według różnych autorów u zdrowych dorosłych 1–3%, u noworodków - 30–50%, u pacjentów szpitalnych - 20–50%, u osób starszych w domach opieki - 57 %.

Źródłem CDI są pacjenci i nosiciele toksynotwórczych szczepów C. difficile. Czynniki ryzyka rozwoju CDI to: starość (powyżej 65 lat); przebywać w szpitalach lub domach opieki; terapia antybiotykowa; przyjmowanie inhibitorów pompy protonowej (PPI); zapalna choroba jelit; stany niedoboru odporności; ciężka współistniejąca patologia (choroba oparzeniowa, mocznica); kontakt z osobą chorą lub nosicielem C. difficile; ambulatoryjna opieka medyczna; badania endoskopowe i zabiegi chirurgiczne narządów przewodu pokarmowego.

Głównymi czynnikami ryzyka CDI są antybiotykoterapia i leczenie szpitalne (każdy kolejny tydzień hospitalizacji zwiększa ryzyko zakażenia o 8%). Ryzyko wystąpienia choroby wzrasta 7-10-krotnie w trakcie antybiotykoterapii oraz w ciągu 1 miesiąca po ich odstawieniu i utrzymuje się 2-3-krotnie przez 3 miesiące po zakończeniu antybiotykoterapii. Nawet pojedyncza dawka leków przeciwbakteryjnych (ABD) może wywołać CDI. Najwyższe ryzyko rozwoju ZCD wiąże się ze stosowaniem klindamycyny, cefalosporyn i fluorochinolonów. Antybiotyki, które rzadko powodują CDI, obejmują aminoglikozydy, chloramfenikol, metronidazol, tetracykliny i wankomycynę.

ZCD jest obecnie najpowszechniejszą infekcją zdrowotną. Na zakażenie szpitalne C. difficile wskazuje wystąpienie objawów CDI po upływie ponad 48 godzin od hospitalizacji lub w ciągu 4-12 tygodni po wypisaniu ze szpitala. Przenoszenie zarodników C. difficille w placówkach służby zdrowia odbywa się głównie za pośrednictwem rąk personelu medycznego, opiekunów, a także materiałów medycznych wielokrotnego użytku (artykuły do ​​opieki nad pacjentem, instrumenty, stetoskopy, termometry, zlewozmywaki, statki itp.).

Dane literaturowe wskazują na wzrost liczby pozaszpitalnych przypadków ZCD, w tym u pacjentów bez tradycyjnych czynników ryzyka rozwoju tej choroby. Zakażenie C. difficile uważa się za pozaszpitalne, jeśli objawy występują poza szpitalem, w ciągu pierwszych 48 godzin pobytu w szpitalu lub ponad 12 tygodni po wypisie. W Europie i Stanach Zjednoczonych 20–27% zakażeń C. difficile jest pozaszpitalnych.

Jedna trzecia przypadków ZCD nabytego w środowisku rozwija się przy braku antybiotykoterapii w ciągu ostatnich 12 tygodni, a 31% przypadków wiąże się z wcześniejszym leczeniem inhibitorami pompy protonowej. Pozaszpitalne CDI charakteryzuje się młodszym wiekiem pacjentów, a także łagodniejszym przebiegiem i niższym poziomem chorób współistniejących niż w przypadku ZCD szpitalnego..

Patogeneza zakażenia C. difficile

ZCD jest wywoływane tylko przez toksynotwórcze szczepy C. difficile. Zdolność do syntezy czynników patogeniczności C. difficile wynika z obecności locus patogeniczności (PaLoc) zawierającego geny tcdA, tcdB, tcdC, tcdE, tcdD. Główny efekt patofizjologiczny C. difficile jest realizowany przez toksynę A (TcdA), która jest enterotoksyną, oraz toksynę B (TcdB), która ma działanie cytotoksyczne..

Toksyny C. difficile to duże cząsteczki białek - największe ze wszystkich znanych egzotoksyn. Efekt cytopatyczny TcdB jest 10 razy silniejszy niż TcdA. Obie toksyny są tropami dziesiątek typów komórek w organizmie człowieka. Hiperwirulentny szczep C. difficile rybotypu NAP1 / 027 również wytwarza toksynę binarną (CDT), która zwiększa adhezję i kolonizację drobnoustroju, a także tworzy kompleks na błonie enterocytów, który może zakłócać strukturę cytoszkieletu i powodować apoptozę enterocytów.

Naruszenie składu mikrobioty jelitowej w wyniku stosowania antybiotyków, leków chemioterapeutycznych i narażenia na inne szkodliwe czynniki jest najważniejszym warunkiem uświadomienia sobie patogennego potencjału C. difficile. W warunkach obniżenia odporności na kolonizację w jelicie grubym zarodniki C. difficile kiełkują do postaci wegetatywnej, która wytwarza toksyny, po czym następuje zapalenie błony śluzowej okrężnicy i biegunka..

Obraz kliniczny zakażenia C. difficile

Objawy kliniczne CDI obejmują bezobjawową kolonizację, łagodną biegunkę do rozwoju rzekomobłoniastego zapalenia okrężnicy powikłanego toksycznym rozdęciem okrężnicy, perforacją jelita, posocznicą, wstrząsem septycznym z niewydolnością wielonarządową. Objawy CDI pojawiają się 48-72 godziny po zakażeniu zarodnikami C. difficile.

Łagodne CDI charakteryzuje się rozwojem biegunki z częstością stolca nie większą niż 3-5 razy dziennie, umiarkowanym bólem i dyskomfortem w jamie brzusznej. Rezygnacja z leków przeciwbakteryjnych może prowadzić do ustąpienia objawów infekcji.

Umiarkowany CDI charakteryzuje się ostrą gorączką, umiarkowaną biegunką z objawami zapalenia okrężnicy, bólem i dyskomfortem w dolnej części brzucha, nasilanymi przez badanie palpacyjne. Stolce są częste, płynne do 10-15 razy dziennie, z patologicznymi zanieczyszczeniami w postaci śluzu i krwi. Rezygnacja z antybiotyków nie prowadzi do całkowitego ustąpienia objawów.

Ciężkie CDI, zgodnie z definicją Europejskiego Towarzystwa Mikrobiologii Klinicznej i Chorób Zakaźnych (2014), to przypadki choroby przebiegające z objawami ciężkiego zapalenia jelita grubego lub gdy u pacjenta występuje jeden (lub więcej) niekorzystnych czynników prognostycznych, do których należą:

  • wiek> 65 lat;
  • ciężka leukocytoza (liczba leukocytów> 15 x 10x9 / l);
  • zmniejszona albumina w surowicy (133 lub> 1,5 μmol / l).

Kryteria diagnostyczne ciężkiej infekcji C. difficile

  • gorączka powyżej 38,5 ° C
  • dreszcze
  • objawy niedrożności jelit
  • niestabilna hemodynamika
  • Niewydolność oddechowa
  • zmiany w świadomości
  • leukocytoza więcej niż 15 x 10x9
  • wyraźne przesunięcie leukocytów w lewo (ponad 20% neutrofili kłutych)
  • wzrost kreatyniny o 1,5 razy
  • albumina poniżej 25 g / l
  • zwiększenie stężenia mleczanów we krwi o ponad 5 mmol / l

Instrumentalne metody badawcze

  • endoskopowe objawy MVP
  • TK narządów jamy brzusznej - rozdęcie okrężnicy, zgrubienie ściany jelita, wodobrzusze

Rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego (MVC) jest specyficznym objawem ciężkiej postaci zakażenia C. difficile i klinicznie objawia się wodnistą biegunką z częstością stolca do 15–30 razy dziennie, często zmieszaną z krwią, śluzem i ropą. Biegunka może być łagodna lub nawet nie występować z rozwojem niedrożności jelit i sekwestracją płynów w rozszerzonej, atonicznej okrężnicy. Charakterystyczna jest gorączka 38,5-40 ° C, ból brzucha o charakterze skurczowym lub uporczywym. Ogólne badanie krwi ujawnia leukocytozę (10-20 x 109 / l) aż do reakcji białaczkowej (ponad 50 x 10x9 / l).

Piorunująca forma MVP. U 3-8% pacjentów z CDI rozwija się infekcja piorunująca, która charakteryzuje się wysoką śmiertelnością (do 80%). Pacjenci są zaniepokojeni silnym bólem w dolnej części brzucha lub bólem o charakterze rozproszonym, biegunką (często wodnistą, w rzadkich przypadkach z domieszką krwi), napięciem mięśni przedniej ściany brzucha, gorączką, hipowolemią, kwasicą mleczanową, ciężką leukocytozą (do 40 x 109 / l i więcej). Piorunująca postać MVP charakteryzuje się powikłaniami w postaci niedrożności jelit, toksycznego rozdęcia okrężnicy, perforacji okrężnicy z rozwojem zapalenia otrzewnej i wstrząsu septycznego. Wielu z tych pacjentów wymaga kolektomii i ma ogólnie wysoki wskaźnik śmiertelności.

Nawracający CDI

Nawroty choroby występują u 20-30% pacjentów z CDI. Na nawrót CDI wskazuje powrót objawów klinicznych w ciągu 8 tygodni po zakończeniu leczenia lub w ciągu 8 tygodni od wystąpienia pierwszego epizodu. Nawroty ZCD zwiększają ryzyko zgonu, a także powodują przedłużoną izolację pacjenta i wysokie koszty leczenia.

Przyczyną nawrotów (w niektórych przypadkach reinfekcji) jest naruszenie mikroflory jelitowej, odporność zarodników patogenów, nieskuteczna odpowiedź immunologiczna na toksyny C. difficile u pacjentów z obniżoną odpornością. Zakłada się, że zdolność C. difficile do tworzenia biofilmów, które chronią drobnoustroje przed niekorzystnymi wpływami zewnętrznymi (leki przeciwbakteryjne, odpowiedź immunologiczna itp.), A także uczestniczą w tworzeniu form przetrwalnikowych, odgrywa istotną rolę w rozwoju nawrotów..

Czynniki ryzyka nawrotu to stosowanie tych samych leków przeciwbakteryjnych, które wywołały pierwszy epizod CDI, terapia przeciwwydzielnicza i starość. Obecność trzech czynników ryzyka (hospitalizacja, antybiotykoterapia, stosowanie PPI) znacząco zwiększa ryzyko nawrotu choroby niezależnie od wieku pacjenta.

Nie ma jednolitej klasyfikacji ZCD. Po przeanalizowaniu licznych publikacji zagranicznych i krajowych na temat zakażenia C. difficile proponujemy zastosować następującą klasyfikację tej choroby w praktyce opieki zdrowotnej.

Klasyfikacja zakażenia C. difficile (Nikolaeva I.V., Shestakova I.V., Murtazina G.Kh., 2017)

W miejscu pochodzenia

  • Nosocomial
  • Zakupiony przez społeczność
  • Klinicznie wyraźne
  • Bezobjawowe (przenoszenie toksynotwórczych C. difficile przez bakterie)

Surowość

  • Łatwy
  • Średni
  • Ciężki
  • Piorunujący
  • Z nawrotami
  • Brak nawrotów
  • Toksyczne rozszerzenie okrężnicy
  • Perforacja okrężnicy
  • Zapalenie otrzewnej
  • Enteropatia wysiękowa
  • Posocznica
  • Bakteremia
  • Ogranicznik przepięć
  • Wodobrzusze

Diagnoza zakażenia C. difficile

Główne kryteria rozpoznania CDI

  1. Obecność charakterystycznych objawów klinicznych CDI + wykrycie mikrobiologiczne w kale toksyny C. difficile (toksyny) i (lub) szczepu C. difficile wytwarzającego toksyny przy braku innej przyczyny wyjaśniającej stan pacjenta.
  2. Obecność charakterystycznych endoskopowych objawów rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego podczas fibrokolonoskopii i / lub zmian patomorfologicznych w badaniu histologicznym.

Diagnostyka mikrobiologiczna zakażenia C. difficile

Ogólne zasady diagnostyki mikrobiologicznej:

  1. Zaleca się badanie tylko pacjentów z klinicznymi objawami CDI.
  2. Do diagnostyki CDI zaleca się oznaczenie specyficznego dla rodzaju enzymu dehydrogenazy Clostridium-Glutaminate (GDH), toksyn A i B, a także izolację czystej kultury C. difficile wraz z określeniem jej wrażliwości na leki przeciwbakteryjne.
  3. Jeśli u pacjenta pojawi się kliniczny obraz CDI, zaleca się rozpoczęcie leczenia przed uzyskaniem potwierdzenia laboratoryjnego..
  4. Wykonywanie powtórnych badań laboratoryjnych po zakończeniu antybiotykoterapii z poprawą kliniczną jest niewłaściwe, ponieważ reakcje serologiczne pozostają dodatnie przez 30 dni.
  5. Ponowne badanie po 1 negatywnym teście nie jest zalecane przez 7 dni.
  6. Negatywne wyniki badań laboratoryjnych nie wykluczają obecności patogenu.

Żaden z testów laboratoryjnych nie może być stosowany jako niezależna metoda diagnozowania ZCD. Optymalne jest stosowanie kombinacji trzech metod laboratoryjnych (GDH, toksyny A i B), co pozwala na osiągnięcie jak największej czułości i swoistości badań..

Oznaczanie dehydrogenazy glutaminianowej C. difficile w kale

GDH, enzym specyficzny dla rodzaju, który przekształca glutaminian w a-ketoglutaran, występuje u wielu przedstawicieli rodzaju Clostridium, w tym u C. difficile (niezależnie od toksykogenności szczepu). Zaleca się oznaczenie GDH w badaniach przesiewowych na obecność C. difficile. Do wykrywania GDH użyj ICA i / lub ELISA. Specyficzność tego testu jest niska ze względu na obecność tego enzymu u innych przedstawicieli rodzaju Clostridium. Jeśli wynik testu jest pozytywny, przeprowadza się dalsze testy na obecność toksyn C. difficile..

Oznaczanie toksyn A i B C. difficile w kale przeprowadza się następującymi metodami:

  • ELISA i / lub ICA;
  • metoda hodowli z późniejszym określeniem toksykogenności wyizolowanej czystej kultury C. difficile;
  • PCR;
  • metoda biologiczna na hodowli komórkowej poprzez działanie cytopatyczne.

Test ELISA do wykrywania toksyn A i B C. difficile w kale stał się szeroko rozpowszechniony w praktyce klinicznej, jest łatwy do wykonania, ale ma niską czułość (75–95%) ze swoistością 83–98%. W ostatnich latach do określenia toksyn GDH i C. difficile stosowano łączone testy ELISA. Testy te są bardzo szybkie i kosztują mniej niż molekularne testy genetyczne. Istnieją toksynogenne szczepy C. difficile, które mają mutację w genie tcdA, powodują choroby i wytwarzają toksynę A, która nie jest wykrywana metodą serologiczną..

Molekularna metoda genetyczna w diagnostyce zakażeń C. difficile

Metody molekularne (PCR, rybotypowanie, elektroforeza żelowa w pulsującym polu, analiza multilocus, itp.) Pozwalają wykryć obecność genomu C. difficile w kale i jego replikację. PCR określa również toksykogenność C. difficile i obecność innych czynników chorobotwórczych. Aby wykryć toksynogenne szczepy C. difficile, stosuje się amplifikację określonych regionów genomu patogenu kodującego toksynę A i / lub B.

Metoda bakteriologiczna

Metoda bakteriologiczna umożliwia wyizolowanie czystej kultury C. difficile z kału, określenie jej wrażliwości na ABP i cytotoksyczności w reakcji neutralizacji na hodowli komórkowej. Wadą tej metody diagnostycznej jest jej pracochłonność (czas trwania badania 2-3 dni), potrzeba posiadania specjalnych umiejętności w pracy z kulturą i sprzętem anaerobowym. Wiele laboratoriów w Rosji nie ma sprzętu do pracy z bezwzględnymi beztlenowcami.

Obecnie hodowla toksykogenna C. difficile jest uważana za metodę referencyjną i nie jest stosowana w rutynowej praktyce w większości laboratoriów mikrobiologicznych instytucji klinicznych. Metoda bakteriologiczna jest niezbędna do określenia wrażliwości klinicznych szczepów C. difficile na leki przeciwdrobnoustrojowe oraz do nadzoru epidemiologicznego nad CDI.

Niespecyficzne testy laboratoryjne

  1. Morfologia krwi: leukocytoza przewyższająca CDI w ciężkich przypadkach (15,0 x 10x9 / l), przesunięcie liczby leukocytów w lewo, zwiększona ESR. Reakcja białaczkowa, w której liczba leukocytów może przekraczać 40,0-50,0 x 10x9 / l - niekorzystny objaw prognostyczny.
  2. Coprogram: pojawienie się śluzu, erytrocytów, wzrost liczby leukocytów, czasami wykrywane są kryształy Charcota-Leidena.
  3. Biochemiczne badanie krwi: przy ciężkim przebiegu choroby obserwuje się hipoproteinemię, hipoalbuminemię (poniżej 3 g / dl), hiperkreatyninemię (powyżej 50% początkowego poziomu), zaburzenia elektrolitowe (hipokaliemia).

Diagnostyka instrumentalna

Badania endoskopowe należy wykonywać tylko wtedy, gdy istnieje wysokie kliniczne podejrzenie CDI z ujemnym wynikiem testu laboratoryjnego lub potrzeba diagnostyki różnicowej z innymi chorobami okrężnicy (np. Nieswoistym zapaleniem jelit) ze względu na duże ryzyko perforacji jelit. Diagnostyka endoskopowa MVP jest wystarczająca do weryfikacji rozpoznania zakażenia CDI C. difficile.

Podczas rektosigmoidoskopii lub kolonoskopii jelita grubego z CDI ujawniają się zmiany zapalne w błonie śluzowej - od ogniskowych obszarów przekrwienia po objawy i charakterystyczne objawy rzekomobłoniastego zapalenia okrężnicy (wykrywanie rzekomobłoniastych błon śluzowych okrężnicy - okrągłe, lekko uniesione, żółtawe blaszki z martwiczego nabłonka). W większości przypadków błony rzekome znajdują się w odbytniczo-esicy, w rzadkich przypadkach - w proksymalnych odcinkach okrężnicy, dlatego preferowaną metodą diagnostyki endoskopowej MVP jest fibrokolonoskopia..

Badanie histologiczne. Biopsja nie jest wysoce specyficzną metodą badawczą, ale w większości przypadków pozwala na diagnostykę różnicową MVP z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego, chorobą Leśniowskiego-Crohna i innymi chorobami. Histologicznie, pseudomembrany są reprezentowane przez fibrynę, neutrofile i detrytus nabłonka. W błonie śluzowej okrężnicy ujawnia się torbielowate powiększenie gruczołów i ogniska martwicy fibrynodycznej.

Tomografia komputerowa i echografia z MVP ujawniają pogrubienie lub rozlany obrzęk ściany okrężnicy z objawami pericolitis, aw ciężkich przypadkach wysięk w jamie brzusznej. Badanie ultrasonograficzne narządów jamy brzusznej pozwala na diagnostykę różnicową MVP z innymi chorobami. Pośrednie objawy ultrasonograficzne MVP: nawarstwianie się, pogrubienie i zmniejszona echogeniczność ściany okrężnicy, spłaszczenie owrzodzeń, obrzęk tkanek okrężnicy, naciekanie i niejednorodność struktury echa krezki esicy.

Terapia etiotropowa zakażenia C. difficile

Pacjent powinien (jeśli to możliwe) odstawić leki przeciwbakteryjne, które spowodowały kliniczne objawy ZCD. Pozajelitowe podawanie antybiotyków o szerokim spektrum działania (fluorochinolony, cefalosporyny, ampicylina, aminoglikozydy, klindamycyna, linkomycyna itp.) Jest całkowicie anulowane..

Dynamiczna obserwacja z opóźnieniem w wyznaczeniu farmakoterapii na 24-48 godzin umożliwia ocenę efektu klinicznego na tle odwołania ogólnoustrojowej antybiotykoterapii, co doprowadziło do rozwoju choroby w łagodnych postaciach ZCD. Jeśli pacjent wymaga kontynuacji antybiotykoterapii, zaleca się przepisanie antybiotyku, który rzadko prowadzi do rozwoju ZCD.

Terapia etiotropowa ma na celu wyeliminowanie C. difficile z jelita. Leki z wyboru to metronidazol i wankomycyna. Oporność C. difficile na metronidazol jest rzadka i pozostaje lekiem pierwszego rzutu w przypadku łagodnego do umiarkowanego CDI. Bardziej skuteczne są antybiotyki z grupy glikopeptydów - teikoplakina (niezarejestrowana w Federacji Rosyjskiej) i wankomycyna, która nie jest wchłaniana z jelita..

Istnieją dowody na wysoką skuteczność w leczeniu CDI nowego makrocyklicznego antybiotyku fidaksomycyny o wąskim spektrum działania przeciwbakteryjnego. Fidaksomycyna działa bakteriobójczo na C. difficile poprzez hamowanie syntezy RNA i nie wpływa znacząco na obowiązkową mikroflorę jelitową (niezarejestrowana w Federacji Rosyjskiej). Leczenie pierwszego epizodu i pierwszego nawrotu zakażenia C. difficile zależy od ciężkości objawów klinicznych.

W przypadkach, gdy mikrobiologiczna weryfikacja toksyn i czynnika wywołującego CDI nie jest dostępna, jeśli pacjent ma czynniki predysponujące do rozwoju i charakterystyczne objawy kliniczne ZCD, zaleca się empiryczną terapię przeciwdrobnoustrojową (metronidazol / wankomycyna). W takich sytuacjach klinicznych rozpoznanie ZCD jest potwierdzone, jeśli występuje kliniczny efekt terapii etiotropowej (diagnoza ex juvantibus). Nie zaleca się wykonywania badań kontrolnych po wyzdrowieniu klinicznym i zakończeniu leczenia (testy laboratoryjne na obecność toksyn i bakterii mogą być dodatnie do 30 dni po ustąpieniu objawów).

Obiecującym sposobem leczenia CDI jest dożylne podawanie przeciwciał monoklonalnych przeciwko toksynom A i B C. difficile w połączeniu z antybiotykami (wankomycyną lub metronidazolem). Stosowanie tego schematu leczenia w przypadku CDI znacznie zmniejsza częstość nawrotów choroby w porównaniu z wyznaczeniem antybiotyków w monoterapii.

Leczenie zakażenia C. difficile

Pierwotny CDI

Łagodny, umiarkowany CDI bez powikłań

  • Metronidazol 500 mg doustnie co 8 godzin przez 10-14 dni

Ciężki CDI, bez powikłań

  • Wankomycyna 125 mg doustnie co 6 godzin przez 10-14 dni

Ciężki MVP z powikłaniami

  • Wankomycyna 500 mg doustnie co 6 godzin lub zgłębnik nosowo-żołądkowy + metronidazol 500 mg dożylnie co 8 godzin; + dodatkowo wankomycyna 250 mg jest możliwa co 6 godzin doodbytniczo w lewatywy retencyjnej z powodu niedrożności jelit
  • Konsultacja chirurgiczna w celu ewentualnej częściowej kolektomii

Pierwszy nawrót CDI

  • Taka sama jak w przypadku infekcji pierwotnej w oparciu o nasilenie choroby A - II

Drugi nawrót w ciągu 30 do 90 dni lub jeśli stan pacjenta znacznie się pogorszy po zaprzestaniu leczenia

  • Wankomycyna, stopniowo zmniejszając dawkę: 1 tydzień - 125 mg doustnie po 6 godzinach; 2 tydzień - 125 mg po 12 godzinach; 3 tydzień - 125 mg dziennie; 4 tydzień - 125 mg co drugi dzień; 5-6 tygodni - 125 mg co 3 dni.
  • Wankomycyna - dawka pulsacyjna: do 125-500 mg doustnie co 2-3 dni przez 3 tygodnie.

Chirurgiczne leczenie zakażenia C. difficile

U wszystkich chorych z ciężkim lub piorunującym ZCD należy rozważyć wczesną konsultację chirurgiczną. Bezwzględnym wskazaniem do leczenia operacyjnego (kolektomia z ileostomią) jest obecność objawów zapalenia otrzewnej, a także wyjątkowo ciężki przebieg choroby.

Wskazania do leczenia chirurgicznego zakażenia C. difficile

  • Perforacja jelit
  • Piorunujące zapalenie okrężnicy
  • Zaszokować
  • Zapalenie otrzewnej z zagrożeniem perforacji

Operacja 12-24 godziny po rozpoczęciu terapii lekowej

  • Brak poprawy klinicznej
  • Rozwój toksycznego okrężnicy (ponad 6 cm)
  • Ciężkie zapalenie jelita grubego u osób starszych (w wieku powyżej 65 lat)
  • Współistniejąca choroba zapalna jelit
  • Postępująca dysfunkcja narządów

Wskazaniami do interwencji chirurgicznej są również:

  • niedociśnienie wymagające leczenia wazopresyjnego;
  • posocznica i dysfunkcja narządów (nerek i płuc);
  • zmiany stanu psychicznego;
  • L> 50 000 komórek / μl, mleczan> 5 mmol / l;
  • brak efektu leczenia zachowawczego dłużej niż 5 dni.

Przywrócenie mikrobioty jelitowej

Probiotyki (Lactobacillus spp., Bifidobacterium spp., Saccharomyces boulardi) są zalecane w leczeniu łagodnych postaci CDI, zwłaszcza w nawrotach choroby. Mechanizm działania probiotyków polega na występowaniu u szczepów probiotycznych aktywności anatogonistycznej przeciwko aktywności C. difficile poprzez hamowanie przylegania, modulację odpowiedzi immunologicznej gospodarza i stymulację specyficznej produkcji antytoksyny IgA. Stosowanie probiotyków z lekami przeciwbakteryjnymi u pacjentów z czynnikami ryzyka zakażeń C. difficile zmniejsza ryzyko rozwoju AAD i ZCD.

Przeszczep kału to nowa wysoce skuteczna (do 90% skuteczności) i bezpieczna metoda leczenia ZCD. Istotą metody jest wprowadzenie kału dawcy od osoby zdrowej do pacjenta z CDI podczas endoskopii okrężnicy lub z zastosowaniem lewatywy. Przed przeszczepem dawca musi zostać przebadany pod kątem różnych chorób zakaźnych.

Przeszczep kału jest wskazany w leczeniu:

  • nawracające CDI;
  • łagodne postacie ZCD przy braku efektu terapii przeciwbakteryjnej (wankomycyna lub fidaksomycyna) przez co najmniej tydzień;
  • ciężkie i piorunujące postacie CDI przy braku efektu standardowej terapii po 48 godzinach.

Kontrola i zapobieganie zakażeniom

Globalna strategia zapobiegania CDI polega na optymalizacji przepisywania antybiotyków na wszystkich etapach opieki nad pacjentem. Konieczne jest unikanie nieracjonalnego przepisywania leków przeciwdrobnoustrojowych, w szczególności klindamycyny, cefalosporyn i fluorochinolonów, stosowanie minimalnych wystarczających dawek i kombinacji leków przeciwdrobnoustrojowych, aby jasno określić czas trwania leczenia.

Istotnym warunkiem profilaktyki szpitalnych ognisk ZCD jest przestrzeganie zasad higieny, stosowanie jednorazowych rękawiczek przez pracowników służby zdrowia w kontakcie z pacjentem z biegunką. Mycie rąk mydłem i wodą jest najskuteczniejszą metodą usuwania zarodników C. difficile..

Konieczne jest, jeśli to możliwe, skrócenie czasu hospitalizacji, zwłaszcza u osób powyżej 65 roku życia. Pacjentów z podejrzeniem CDI należy umieścić na oddzielnym oddziale lub na oddziale, w którym znajdują się pacjenci z już potwierdzonym zakażeniem C. difficile..

W placówkach medycznych konieczne jest czyszczenie wstępne, bieżące i ogólne, a także obróbka rąk personelu medycznego i sprzętu medycznego zgodnie z zasadami i przepisami sanitarno-epidemiologicznymi.

Nikolaeva I.V., Shestakova I.V., Murtazina G.Kh.

Inny Podział Zapalenia Trzustki